社区老年人居家养老服务调查问卷2015.doc

PAGE4 / NUMPAGES4 老年人居家养老服务调查问卷 问卷编号： 访问时间： 受访者姓名： 受访者电话： *********************************************************************************** 尊敬的老年朋友： 您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是居家养老工作服务中心的工作人员，正在进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务需求有关情况，便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够得到您的配合。 请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助! *********************************************************************************** 一、对老年人居家养老服务的认识 1. 您是否知道本社区有居家养老服务的提供？ ①是 ②否 2. 您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件，服务内容和收费等方面） ①是 ②否 3. 您是否考虑过申请居家养老服务？ ①是，结果________ ②否，原因________ ③其他 4. a)您目前了解的居家养老服务有哪些？ b)目前您是否需要这些服务？ c)如果服务要收费，您是否愿意继续使用？ d)您愿意花多少钱使用？ a）知道哪些服务 b）是否需要 c）收费愿意使用 d）愿意花多少钱使用 知道 不知道 需要 不需要 愿意 不愿意 ①家务（洗衣做饭、打扫卫生） 1 2 1 2 1 2 ______元/次 ②生活照料（洗澡、送饭） 1 2 1 2 1 2 ______元/次 ③护理康复（看病陪护，按摩喂药） 1 2 1 2 1 2 ______元/次 ④精神慰藉（谈心等） 1 2 1 2 1 2 ______元/次 ⑤长者求助服务（平安钟） 1 2 1 2 1 2 ______元/次 ⑥其他________ 1 2 1 2 1 2 ______元/次 二、个人基本资料 1. 性别： ①男 ②女 2. 年龄： ①60-64岁 ②65-69岁 ③70-74岁 ④75-79岁 ⑤80岁以上 3. 身体情况： ①能够自理 ②部分自理 ③不能自理 4. 文化程度： ①小学 ②中学（中专） ③本科（大专） 5. 婚姻状况： ①有老伴 ② 老伴已过世 ③离异 ④无婚姻经历 6. 子女数量： （如果选①请跳过第6题）①无 ②1个 ③2个 ④3个以上 7. 您现在的居住情况： ①自己单住 ② 夫妻同住 ③和子女或成年孙辈一起住 ④和未成年孙辈一起住 8. 您现在更倾向于哪一种居住方式？ ①自己或夫妻俩儿一起住 ?②与子女同住 ③养老机构? ?④ 社区居家养老 ⑤其它 9. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？ ①自己 ②老伴 ③儿女子孙或其他亲属 ④钟点工 ⑤邻里帮助 ⑥其它 10. 您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？ ①较差，完全需要别人照顾 ②一般 ③有些事情需要别人照顾 ④较好，一般不需要别人照顾 ⑤很好，还可以照顾别人 11. 您觉得自己现在每天的精神状态怎么样？ ①每天都很充实，感觉老年生活很幸福 ②虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 ③人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 ④其他 12. 您退休前主要从事什么工作： ①机关事业单位 ②企业 ③个体 ④务农 ⑤家务 ⑥其它???? 13. 您每月能够承受的养老费用： ①1000元以上 ②800-999元 ③550-799元 ④每月300-550元 14. 您现在是否有医疗保险？ ①有，农村合作医疗保险 ②有，城镇职工医疗保险 ③其他商业医疗保险 ④没有 15. 您当前生活经济来源主要是哪里:（可多选） ①退休工资(或养老金) ②股份红利或房屋租金等 ?③老伴供养 ④子女提供生活费 ⑤自己劳动所得 ⑥低保（?政府或社会资助） 16. 下面哪些方面使您目前感觉较为困扰？（可多选） ①经济困难，住房困难? ?②起居生活，饮食卫生无人照料 ③家务事繁重，为后辈事操心? ?④老伴身体不好，多有疾病，外出不便 ⑤和子女关系不好 ⑥娱乐文化生活太少，常感觉寂寞无聊 17. 您所在社区是否为老年人提供以下义工服务