东南大学附属中大医院-消化道上皮内瘤变和病理诊断.ppt

消化道早期癌的定义 浅表性食管癌 新定义：肿瘤仅限于粘膜层或粘膜下层，不管有无区域性淋巴结转移 旧定义：肿瘤浸润未超过粘膜下层，无淋巴结转移 固有层浸润5%发生淋巴结转移 粘膜下层浸润35％发生淋巴结转移 5年生存率约70％ 早期胃癌 一种无论有无淋巴结转移而限于粘膜或粘膜下层的癌。 黏膜内癌淋巴结转移率0％～7％ 黏膜下癌淋巴结转移率8％～25％ 预后良好： 黏膜内癌，5年生存率100％； 黏膜下浸润癌，5年生存率80％～90％ 结直肠癌 定义：一种结肠或直肠的恶性上皮性肿瘤。在这一部位，只有肿瘤通过粘膜肌层穿透到粘膜下层时才能视为恶性。位于粘膜下层以上者视为高度上皮内瘤变 。 WHO对结直肠癌诊断的观点 必须有粘膜下层的浸润才能诊断 仅限于上皮或固有层的癌无转移的危险 原位腺癌＝高度上皮内瘤变 粘膜内癌＝粘膜内瘤变 活检组织诊断存在困难 主要内容 消化道早癌的相关概念和定义 消化道早癌的病理学改变和诊断中的问题 ESD标本的处理原则 异型增生/上皮内瘤变/癌的形态改变 结构的改变：腺体形态不规则，出芽，分支，背靠背，筛孔，乳头，腔内坏死，细胞凋亡增加，缺乏表层的成熟现象 细胞的改变：核增大，拥挤，排列呈复层，核染色深，质块状，核仁明显，病理性核分裂像 根据异型程度分级,存在主观性 西方： 主要依据有无浸润，具有粘膜固有层（食道和胃）或粘膜下层浸润（结肠和直肠） 日本：主要依据细胞核和结构的改变，无固有层的浸润仅有上皮细胞的异常 诊断标准不同 中国：与美国标准相似，但内镜的发展，尤其ESD的开展，更多参考了日本的诊断标准 日本与西方病理学家对早期癌诊断的差异： 欧美和日本胃癌活检组织分类 Vienna（WHO）分类 日本分类 第0组：活检组织不符合诊断要求 无新生物/异型增生 第1组：正常或无肿瘤性病变 不确定性新生物/异型增生 第2组：肿瘤或非肿瘤诊断困难 非浸润性低度上皮内瘤变? 第3组：腺瘤 非浸润性高度上皮内瘤变 第4组：肿瘤性病变，疑癌 浸润性癌?：浸润性癌 第5组：癌 Vienna （日本）分类与临床处理的原则 分类 处理原则 无新生物/异型增生（1组） 不随访 不确定性新生物/异型增生（2组） 随访 非浸润性低级别上皮内瘤变?（3组） 随访或局部处理 非浸润性高级别上皮内瘤变（4组） 局部处理（粘膜切除或腹腔镜局部切除） 浸润性癌?（5组） 手术切除 存在的问题 诊断标准和诊断术语的不同 良性病变出现类似恶性的改变 主观差异 男，65岁，胃窦，临床印象:胃炎 病理诊断： 1、慢性活动性胃炎伴肠长皮化生，HP（＋） 2、局灶低度上皮内瘤变（旧：轻度异型增生；日本：腺瘤） 女，56岁，贲门，临床印象：炎症。病理诊断：高度上皮内瘤变（旧：中度-重异型增生：日本：高分化腺癌） 男，67岁，内镜示局部胃黏膜糜烂病理诊断：高级别上皮内瘤变（旧：原位癌；日本：腺癌） 女，70岁，内镜直肠占位。 病理诊断：高级别上皮内瘤变（旧：原位腺癌：日本：黏膜内癌）。 低级别上皮内瘤变 VS 腺瘤 管状腺癌 VS 高级别上皮内瘤变 无法诊断或需要与非肿瘤性病变鉴别 活检组织不符合诊断要求（日本的第0组） 病变成分太少，诊断依据不足 组织的挤压损伤或组织处理不当，结构不清 严重的炎症，糜烂或溃疡 组织再生或修复 病理诊断：不典型增生，建议临床治疗后复查。或组织结构不清或太少，无法诊断。 炎症反应性改变 VS 肿瘤性病变 挤压损伤 感染 缺血 放射线 主要内容 消化道早癌的相关概念和定义 消化道早癌的病理学改变和诊断中的问题 ESD标本的处理原则 ESD标本的病理学检查 大体观察： 识别标本的近心端和远心端 肿瘤的位置 病变的大小 病变大体表现 切缘 是否存在粘膜下浸润或溃疡疤痕 大体摄像： 取材前：记录病变黏膜与周围正常黏膜的位置关系 取材后：标记不同区域病变黏膜的病变、病变的严重程度及空间位置关系 取材 大体见病变距切缘较近（可能切缘为阳性）：从距病灶最近切缘的旁侧１mm 开始下刀，按２mm距离平行切割，全部取材 大体检查病变距切缘远（切缘阴性）：平行于标本的短轴间隔２mm 平行切割，全部取材 如果组织太长，可适当切断，但断开的位置最好不包含病变，同时最好放在一个包埋盒内；包埋盒切片时应按照同一方向进行 组织学评价的内容 病变大小 组织学类型 病变深度 脉管侵犯 溃疡疤痕 外科切缘 组织学类型： 评价腺癌的类型，是否存在未分化腺癌成分（未分化型癌的存在，增加了淋巴结转移和血管侵犯的风险） 如果病变具有粘膜下层的浸润，应报告