课件：七、老年肺炎.pptVIP

此页参考文献序号73-81 * 如何管理老年CAP患者的重度脓毒症 脓毒症的早期诊断相对较难，系统性炎症反应的典型表现在变应性缺乏的患者中有可能是缺失的 (SIRS: 发热或低体温，心动过速，呼吸急促，白细胞计数异常），因此，脓毒症的诊断可能会被延误，进展至多器官衰竭（MOF）和脓毒性休克。 生物标记物的应用可能对早期诊断脓毒症有帮助，血清乳酸水平目前是最常用的，由于乳酸分泌水平和血氧运输/利用不足相关，其他的合并症如贫血和严重脱水也可以导致其升高，因此，在老年CAP患者或还需要较长时间达到临床稳定的患者可以考虑评估血清乳酸水平。 Walker CA, et al.J Crit Care 2013;28(5):832–7. 有文献研究显示，对于严重脓毒症与脓毒性休克患者，6h或者8h血乳酸清除率来来评估严重脓毒症与脓毒性休克患者的病死率有较高的特异度和敏感性，动态监测乳酸的变化或一段时间内乳酸清除率能更好的预测脓毒性休克患者的病死率与脏器衰竭。 6h乳酸清除率=（入院时乳酸值-6h乳酸值）/入院时乳酸值×100% 老年CAP患者急性呼衰的治疗--MV 治疗取决于病因、类型、和呼衰的严重度，包括无创通气（NIV）和机械通气（MV）。 目前缺乏在老年患者中使用机械通气支持有效性不高的证据，在临床中，老年患者的这种治疗还是很常见的。 Brandberg et al. 报道年龄≥ 80 岁的患者在ICU治疗时，相对于年轻患者来说，接受MV治疗少并且时间短，院内死亡率较高 (33.7% vs. 22.8%) 。即便是调整了严重度评分和合并症，老年患者的MV治疗依然有很多的限制。预测此类患者预后时，年龄是否是一个独立的危险因素有待研究。 老年患者(≥75 岁）和年轻患者相比，MV、ICU 、住院时间、院内死亡率(38% vs. 31%)相似, 但花费较低。因此 仅依据实际年龄去指导ICU和机械通气支持是不恰当的。 NIV 也被用于急性呼衰的治疗 Nava et al. 进行了一项RCT研究，对比了老年患者(≥75 岁)中 NIV vs. 标准方案治疗高碳酸血症呼衰的疗效。结果显示NIV降低了插管率和死亡率，相比对照组更好的改善了动脉血氧和呼吸困难；因此NIV可以作为不适合或不愿意插管治疗的老年患者的替代治疗 在老年患者终末期，肺炎是重要的死亡原因，此时保守治疗非常常用，但患者可能发生呼吸困难。在最近的研究中，NIV在这种患者中显示出比氧疗更好的治疗作用 因此，NIV在治疗肺炎引发的中重度急性呼衰中可能扮演了重要的角色，在保守治疗或者不愿意插管治疗患者的治疗中也发挥了作用 老年CAP患者急性呼衰的治疗--NIV Nava S, et al. Age Ageing 2011;40:444–50. 老年CAP治疗时如何选择的抗菌药物? 1.老年患者感染MDR病原体的风险因素 2.吸入性肺炎的风险因素及治疗 3. 免疫抑制或合并COPD等疾病时特殊病原体感染的风险和治疗（铜绿假单胞菌及MRSA） 2007ATS/ IDSA 指南 LimWS, et al.Thorax 2009;64:iii1–iii55. 老年患者感染MDR病原体的风险因素评分 MDR: 多种药物耐药; CVD: 心血管疾病; COPD: 慢性阻塞性肺疾病; Shorr 的研究 Aliberti的研究 分数 变量 分数 变量 1 24小时内入住ICU 0 无MDR感染风险因素 2 慢性血液透析 0.5 超过一个以下因素：CVD、糖尿病、COPD、90天内抗菌药物应用史、免疫低下、家庭创伤护理史、静脉滴注/注射史 3 长期疗养院居住 3 长期疗养院居住 4 90天内住院史 4 90天内住院史 5 慢性肾衰 满分10分 满分12.5分 ＜3 分 MDR发生率 ＜ 20% ≤0.5分 MDR发生率 = 8% 3–5 分 MDR发生率 = 55% ≥3 分 MDR发生率 = 38% ＞5 分 MDR发生率 ＞ 75% Aliberti S, et al. Clin Infect Dis 2012;54:470–8. Shorr AF, et al. Arch Intern Med 2008;168:2205–10. THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 老年患者感染MDR病原体的风险因素 感染后90天内住院时间≥2天 疗养院或者长期护理中心史 日间护理中心 外伤史或近期注射史（如IV抗生素应用） 哌拉西林/他唑巴坦或有抗假单胞菌活性的3/4代头孢菌素（如头孢吡肟或头孢他啶）或碳青霉烯类（如亚胺培南和美罗培南） 联合抗假单胞菌氟喹诺酮类或 氨基糖苷类 联合利奈唑胺或万古霉素 呼吸喹诺酮类单用（左氧氟沙星或莫西沙星）或β内酰胺类联合大环内酯类 风