课件：水、电解质.ppt

1、年龄：老年人伴有慢性疾病和各类服药史，易诱发水、电解质和酸碱失衡 2、体重：若短期内体重迅速增加或减少，提示水纳潴留或丢失 3、生活习惯：饮食和液体摄入及运动情况，以助评估体液失衡 4、既往史：腹泻、糖尿病、肝肾疾病、心衰、严重感染或瘘 5、身体局部：皮肤有无弹性改变，体液不足时皮肤干瘪，体液过多时出现水肿。 6、全身：体温过高导致体液和钠丢失，脉搏增快是体液不足，微弱是血容量不足，呼吸困难可能为体液过多致肺水肿，血压下降为体液不足。病人神志淡漠提示缺钠。 7、出入水量：入水量包括胃肠道和非胃肠道摄入的液体，如，饮食、鼻饲和静脉入量。出水量包括呕吐物、汗液、粪便及从呼吸道、各类创面引流和蒸发的液体量。 水、钠失衡护理-护理评估 1、体液不足：与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、烧伤有关 2、体液过多：与摄入量超过排出量有关 3、皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注不足有关 4、有受伤的危险：与感觉、意识障碍和低血压有关 水、钠失衡护理-护理诊断 水、钠失衡护理-护理措施 1、去除病因：采取有效措施或遵医嘱处理原发疾病 2、实施液体疗法： （1）定量：包括生理需要量：正常需水量；已丧失量指制定补液计划前已丢失的体液量，可按脱水程度补充；继续丧失量包括外在性和内在性丢失。 （2）定性：补液的性质取决于水、钠代谢紊乱的类型。高渗性脱水以补充水分为主，低渗性脱水以补充钠盐为主，等渗性脱水以补充等渗盐为主。 （3）定时：应按先快后慢原则，第一个8小时补充总量的1/2，剩余1/2总量在后16小时内均匀输入。 （4）准确记录液体出入量：记录饮食、饮水量、静脉液体量、大小便、呕吐和引流量，以供医生参考。 水、钠失衡护理-护理措施 3、疗效观察（1）精神状态：乏力、萎靡、烦躁症状的改善（2）脱水症状：口渴、皮肤弹性下降、眼窝内陷等恢复程度（3）生命体征：血压、脉搏、呼吸的改善程度（4）辅助检查：尿常规、血常规、血离子、肝功、肾功及中心静脉压的变化趋势。 4、相应治疗护理(1)严格控制水在摄入量，每日限制摄水量700-1000ML（2）对重症水中毒者遵医嘱给高渗溶液和利尿剂（3）对需透析治疗以排除体内过多在水分。 5、维持皮肤和黏膜在完整性（1）加强观察病人在皮肤和黏膜状况（2）预防压疮：加强生活护理，保持皮肤清洁干燥，床单元整洁，对意识障碍者应协助翻身和定时按摩骨隆突处（3）预防口腔炎症：用漱口液清洁口腔，对严重的口腔炎症者每2小时口腔护理或按医嘱给药物治疗。 水、钠失衡护理-护理措施 6、减少受伤的危险（1）检测血压：以免因低血压造成跌倒受伤（2）建立安全的活动模式：护士与病人制定活动的时间、量及形式，如病人除在床上主动活动外，可由他人协助在床上做被动运动 7、加强安全防护措施：（1）移去环境中危险物品（2）对定向力差及意识障碍者建立床档安全防护 水、钠失衡护理-护理评价 1、病人体液是否恢复平衡，脱水症状和体征有无改善 2、病人体液是否恢复平衡，水中毒的症状和体征有无改善 3、病人皮肤是否完整，有无皮肤破损或压疮的发生。 4、病人有无受伤。 5、健康教育：高温作业者及时补充水分和含盐的饮料。 钾代谢异常 1、分类：低钾血症和高钾血症  高钾血症 低钾血症 依据 血清钾 5.5mmol/L 血清钾 3.5mmol/L 病因 补入过多;排出↓;细胞外转移；分解↑挤压综合征。 入量↓;丧失↑; 细胞内转移 临床表现 神智淡漠\感觉异常\ 四肢软瘫\微循环障碍表现\心律失常心脏停止 肌无力;腹胀\肠麻痹; 心律失常; 低钾性碱中毒. 辅助检查 T波高尖\QT延长\ QRS波增宽\PR延长 T波低平,倒置\ST降低\ QT 延长\出现U波 处理原则 去除病因;对抗心律失常;降低血清钾. 补钾 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 低钾血症：ST段降低、 QT延长、U波出现 高钾血症：高尖T波，QT间期延长 钾代谢异常的护理 护理评估：既往史：有无长期禁食、肾衰、酸碱代谢紊乱 生活史：有无创伤史、手术史；现病史 护理诊断: 活动无耐力：与钾代谢紊乱和肌无力有关 受伤的危险：与意识不清有关 潜在并发症：心律失常、心跳骤停 饮食护理 病情观察+血清K+监测 补钾注意事项 安全护理 健康教育 钾代谢异常的护理措施 优先口服 静脉滴入，浓度＜0.3% 总量15克/天 见尿补钾 选择粗大血管 （三）镁代谢紊乱 镁的生理功能 调节细胞代谢 调控细胞生长 维持神经肌肉和 心血管的兴奋性 调节离子转运 高镁血症与低镁血症 高镁血症 低镁血症 依据 血清镁 1.1mmol/L 血清镁