院前急救病历书写基本规范.docx

院前急救病历书写基本规范（试行） 第一章基本要求 第一条 院前急救病历是指医务人员在院前医疗活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。 第二条 院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、重点突出。 第四条 院前急救病历可以使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。 第五条 院前急救病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 院前急救病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺， 标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。 第七条 院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历 第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。 第九条 急救医生必须在每班次结束前完成急救病历并上交。 第十条 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、手术、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当有其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可有医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患 者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或 关系人签署同意书。 第二章 院前急救病历书写要求及内容 第十一条 院前急救病历的基本内容包括一般项目、病情记录、辅助检查、救治记录、出诊结果及急救转归、完成病历的时间和签字。病人交接情况记录可作为附页。 第十二条 一般情况包括病人基本资料、急救时间记录， 病人基本资料包括病人姓名、性别、年龄、（民族、国籍、职业等内容可根据需要添 加）单位或住址、联系电话、药物过敏史；急救时间记录包括出车时间、 到达病人身边时间、到达医院时间、病历完成时间。 所有时间记录应当具体到分钟。 第十三条 病情记录包括主诉、现病史、既往史、主要阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查资料、初步印象。 第十四条 救治记录：包括时间、生命体征和病情的变化、救治措施。第十五条 出诊结果及急救效果：出诊结果包含现场救治、送往医院、 转院、拒绝治疗；急救效果根据基本生命体征和神志变化判断有效、无变化、加重、死亡（现场、途中）。 第十六条 签名：出诊医护人员签名。 第三章 其他院前急救文书 第十七条 院前病情告知书是指急救医生在急救现场或转送途中根据检查结果向患者告知病情及计划实施的急救措施的书面记录，内容包括病危通知、拟进行的特殊检查治疗、搬运、转送过程中存在的风险、拟送往的医院、患者意愿、患者签字、告知人签字。 第十八条 院前急救特殊检查、治疗同意书是指在院前实施特殊检查、治疗前，经治医生向患者告知特殊检查、治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、治疗的含 义依照 1994 年 8 月 29 日卫生部令第 35 号《医疗机构管理条例实施细则》 88 条。 第十九条 院前院内交接记录由院前急救医生在转达病人到达接诊医 院后书写，是对患者院前急救阶段病情、诊疗情况进行简要总结的纪录。 院前院内交接记录包括交接病人时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、初 步印象、治疗情况摘要、交接时生命体征记录、交、接诊医务人员签字。