芜湖市建筑起重机械安装（拆卸）告知表.doc

PAGE 芜湖市建筑起重机械安装（拆卸）告知表 基 本 情 况 设备名称 规格型号 工程名称 工程地址 工程项目经理 联系电话 设备备案编号 施工总承包单位 监理单位 安装（拆卸）单位 资质证书编号 安全生产许可证编号 首次安装高度 最终使用高度 安装（拆卸）时间 年 月 日 联系人 联系电话 相 关 资 料 审 查 编 号 必须具备的资料 结 果 特种作业及监督人员 1 建筑起重机械产权备案证明 特种作业人员 姓名 上岗证号 2 安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证副本 3 安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书 4 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案 5 安装（拆卸）单位与使用单位签订的已备案的安装（拆卸）分包合同、安装（拆卸）单位与施工总承包单位签订的安全协议书 6 安装（拆卸）单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员及技术人员名单 监督人员 监督单位 监督人员 安拆单位 7 建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案 8 辅助起重机械资料及其特种作业人员名单 总承包/使用单位 9 施工总承包单位及监理单位要求的其他资料 监理单位 10 基础相关验收资料 上述资料及设备、安装条件已经安装（拆卸）单位、施工总承包（使用）单位和监理单位共同验收确认符合要求，并严格按照法律法规和审批的方案执行。 安装（拆卸）单位（盖章） 施工总承包（使用）单位（盖章） 监理单位（盖章） 安拆负责人签字： 项目经理签字： 项目总监签字： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 收到人： 注：1、安装告知时，需附上一工程拆卸告知单；2、施工升降机应附有效的防坠器检测报告。