ICU病人的镇痛镇静.ppt

ICU病人的镇痛镇静 主要内容 一、镇痛和镇静的必要性 二、基本概念和指南 三、疼痛的评估、镇痛实施 四、镇静程度的评估、镇静实施和效果评价 五、谵妄的诊断、治疗和预防 镇痛现状 疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25% 评估（监测）:常规！有规律重复进行 1.病人主诉 2.评分系统 疼痛评估 镇痛（Analgesia） 吗啡 2～5mg iv, 5～10mg im 芬太尼 25～100μg， iv/im 或持续输注：0.1～0.4μg/(kg·h) 哌替啶（度冷丁） 50mg iv/im ，06年指南：不推荐重复使用 推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（C）（不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似） 血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适（C）。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。（C）（删除某些镇痛药物的特殊适应症） 镇痛（Analgesia） 舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的5～10倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少 机械通气时：0.75 ～1μg/kg/h 脱 机：0.25 ～0.35μg/kg/h 气 管 插管：单次0.15μg/kg（90%有效） 镇痛（Analgesia） 瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 ～10分钟；代谢不依赖肝肾功能 有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查 初始剂量：0.1 ～0.15μg/kg/min，据情况以0.025 μg/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5分钟 拔胸引管：0.5μg/kg ——《重症医学—2013》 药物副作用 阿片类： 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾 2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛 2012美国IPAD指南 提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C） 镇痛（Analgesia） NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛 Marret E等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30% ～50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30% ——《重症医学—2013》 药物副作用 NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血 2.可逆性肝损害 3. 与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6:709-716. ) 镇痛（Analgesia） 曲马多：镇痛机制—抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放 副作用： 1.诱导抽搐 2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力 3. 和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征 Agitation 评估 镇静实施 效果评价 RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale) Riker镇静、躁动评分(Sed