药品生产过程中微生物控-2008112.ppt

药品生产过程中微生物的控制 --防止染菌 主讲人：张小林 药品生产过程中微生物的控制 案例分析 微生物的污染途径 药品生产过程中微生物控制 无菌制剂的微生物控制要点 案例分析： “齐二药”假药案 06年5月 齐齐哈尔第二制药有限公司用工业原料二甘醇冒充药用丙二醇生产亮菌甲素注射液，致使11人死亡。 克林霉素磷酸酯（欣弗） 2006年8月 　安徽华源制药公司未经严格验证擅自增加灭菌柜装载量，由5层增至7层，灭菌温度由105℃30分钟降至100℃5分钟、99.5℃4分钟、104℃4分钟或1分钟不等，致使产品无菌检查和热源检查均不合格。涉及16个省市93例严重反应和11例死亡的药品不良事件。 案例分析： 甲氨蝶呤 2007年6月 5月7日以来，对急性白血病和干细胞移植者应用华联制药厂甲氨蝶呤+地塞米松磷酸钠+阿糖胞苷注射进行排异，陆续出现下肢疼痛、下肢麻木、大小便失禁，脊髓马尾神经以下瘫痪,目前在北京、广东、上海、河北的人民、中日友好、道培医院等出现2９3例患者，已证实生产线污染了长春新碱，怀疑为生产线未彻底冲洗？ 现场操作人员将硫酸长春新碱尾液混于注射用甲氨蝶呤、盐酸阿糖胞苷等批号药品中，导致多个批次的药品被硫酸长春新碱污染，造成“重大的药品生产质量责任事故”。而相关人员隐瞒了违规生产的事实。注销这家药厂相关品种的药品批准文 号，吊销生产许可证，3人被拘留，每例索赔30～60万元，索赔总计大约2亿元人民币。　　 案例分析： 刺五加注射剂 2008年10月 2008年10月6日，国家食品药品监督管理局接到云南省食品药品监督管理局报告，云南省红河州6例患者使用标示为黑龙江省完达山制药厂生产的两批刺五加注射液(批号：2007122721、2007121511，规格：100ml/瓶)出现严重不良反应，其中有3例死亡。　 刺五加注射液不良事件，不是药品的不良反应，而是一起由药品污染导致的严重不良事件。 完达山药业公司全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销《药品生产许可证》；由黑龙江省食品药品监管局依法处理企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动。建议该企业主管部门追究企业管理者的管理责任。对涉嫌的完达山药业公司销售人员张某等多人刑拘。 近10年来药源性事件 引起公众、新闻媒体极大关注: 1998年西沙必利(普瑞博思)事件-扭转型心律失常 2000年苯丙醇胺(PPA)事件-中风 2001年西伐他汀(拜斯亭)事件-横纹肌溶解和死亡 2001年马兜铃酸(关木通等)事件-肾毒性 2004年罗非昔布(万络)事件-心血管事件 2005年雌激素(口服避孕药)事件-子宫、宫颈肿瘤 2006年加替沙星(天坤)事件-血糖异常、糖尿病 2006年亮菌甲素注射液事件-助剂中毒死亡 2006年鱼腥草素(钠)注射液事件-过敏反应 2006年克林霉素磷酸酯注射液 (欣弗)事件-染菌 2006年盐酸曲马多事件-药品依赖性 近10年来药源性事件 2007年甲氨蝶呤召回事件－马尾神经以下瘫痪 2007年培高利特(协良行)召回事件－心脏瓣膜病 2007年替加色罗(泽马可)召回事件—心血管不良事件(中风) 2007年含钆造影剂(马格维显)问题—肾源性纤维化皮肤病(NFD) 2007年美国14种小儿抗感冒止咳药撤市—死亡事件 2007年硫酸普罗宁(凯西莱)事件—过敏 2007年胸腺肽注射液事件—过敏 2008年美国百特公司肝素钠注射剂召回事件—过敏性休克和死亡 2008年江西人免疫球蛋白事件—６例死亡 2008年海南刺五加注射液事件—3例死亡 从以上案例可以看出，我国正处于药品安全风险高发期和矛盾凸现期，大药害频发，小药害不断。 一些药品生产企业一味追求降低成本，购买、使用质量低劣、无法定资质的原料、包装材料等，导致药品质量先天不足，药品质量问题频频发生。 部分企业法律意识淡薄，质量意识、诚信意识较差，存在违法生产药品的问题。 原辅料不按规定检验，成品不按法定标准进行全项检验，未到检验周期就出厂销售。 不能严格按工艺规程要求组织生产，生产过程随意性很大，改变生产工艺不进行有效的验证，变更工艺规程不经过审批。 药品生产企业技术人员比例偏低，素质不高，不能适应药品生产管理需要，尤其一些企业在认证后人员频繁变动，影响了实施GMP的稳定性和连续性。 厂房设施不能有效维护。关键生产设施变动不按规定备案，已淘汰的设备搬到洁净区重新使用。 企业不重视质量管理工作，