经鼻 口腔吸痰护理操作流程及评分标准.docVIP

经鼻/口腔吸痰护理操作流程及评分标准 科室 姓名 考试 日期 考核人 得分 流程 操作要求 分值 扣分 1 职业规范 符合护士职业业规范要求 2 2 核对 查对医嘱 2 3 评估 （1）护士洗手，核对，解释 （2）意识状态、年龄、病情及治疗情况 （3）患者咳痰的能力，痰液的量、颜色及粘稠度 （4）检查评估口、鼻腔及有无活动性义齿 （5）活动能力及合作程度 4 2 2 2 2 4 准备 （1）护士：洗手、戴口罩 （2）用物：检查备齐用物，放置合理 （3）患者：理解并配合操作；有活动性义齿者取下义齿 （4）环境：整洁、安静、安全 2 2 1 1 5 操作 携用物至患者床前 核对，解释 接通电源，打开吸引器开关，检查吸引器性能，调节负压 协助患者头转向操作者或头部略后仰 连接吸痰器并吸少量生理盐水检查管道是否畅通 核对，戴手套 插入口腔或鼻腔，吸出口腔及咽部分泌物，手法正确（夹持吸痰管插至咽部，迅速左右旋转向上提出吸痰） 拔出吸痰管，吸生理盐水冲洗 每次抽吸时间不超过15秒，如痰未吸净，可间隔3—5分钟再吸 吸痰完毕，擦净患者面部分泌物 关闭吸引器开关，将吸痰管连接管的前端用无菌纱布包裹或插入盛有有消毒液的试管中浸泡 核对，协助患者取舒适卧位，整理床单位 2 4 8 4 4 2 10 4 4 2 6 6 6 指导 正确指导患者/家属 4 7 处置 用物、生活垃圾及医疗废弃物分类正确处置 4 8 洗手 流动水洗手 2 9 记录 吸痰效果、痰量、性状、颜色，患者反应、气道通畅情况 4 10 评价 操作规范、熟练、节力 痰液吸出，患者通气功能改善 体现人文关怀，呼吸道未发生机械性损伤 患者/家属知晓告知事项，对服务满意 2 2 2 2 11 得分 （准备+评估+操作程序+提问）得分×整体评价得分 经鼻/口腔吸痰法护理技术 【目的】 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通。 促进呼吸功能，改善肺通气。 预防并发症的发生。 【用物准备】 中心负压装置或电动吸引器一套（设备性能良好，各管道已连接好）、治疗盘内有带盖无菌容器2个、弯盘、无菌纱布、无菌血管钳。一次性吸痰管数根、手套、压舌板、手电筒，听诊器、必要时备舌钳、开口器或咽气道、插线板等。 【指导内容】 如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导正确配合，向患者和家属讲解呼吸道疾病的预防保健知识。 告知患者适当饮水，以利痰液排除。 【注意事项】 遵循无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。 吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3~5分钟，患者耐受后再进行。 如患者痰液粘稠，可以配合翻身叩背、雾化吸入；当患者出现缺氧症状如紫绀、心率下降等时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。 吸痰手法是从插管的适宜深度轻轻左右旋转向上提吸。 吸痰管的型号、软硬度均应适宜，一根吸痰管只能用一次。 一次吸痰时间不宜超过15秒，重复吸痰应间隔3~5分钟。 吸引过程中，要密切观察病人的面色、呼吸是否改善、吸出物的性状及病情变化。 插管时不可有负压，以免损伤呼吸道或口腔黏膜。 储液瓶不可过满，超过2/3满时应及时倾倒。 【相关知识】 电动吸引器调节负压：成人为40~53.3kpa、儿童40kpa。 有效清除呼吸道分泌物的护理措施。 有效咳嗽：咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内的异物、分泌物、具有清洁、保护和维护呼吸道通畅的作用。护理人员应加以指导，帮助患者学会有效的咳嗽。 实施要点：患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头用两臂夹紧，深吸气后屏气3秒（有伤口者，护理人员应将双手压在切口两侧），然后嘱患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出。 叩击：用手叩击胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外。叩击的方法：患者取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状态，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地自下而上，由外向内轻轻叩击。边扣边鼓励患者咳嗽。注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。 体位引流：置患者于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外，称体位引流。主要适用于支气管扩张、肺脓肿等大量脓痰者，可起到重要的治疗作用。对高血压、心力衰竭、高龄、意识不清、极度衰弱等患者应禁忌。 吸痰法：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。