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年 专业学位研究生校外指导教师申请表 姓名 性别 出生年月 职称及定职时间 工作单位 从事的专业技术工作 现任职务 联系电话 最后学历（毕业时间、学校、系科、学位） 国内 国外 申请学科 申请培养方向 通讯地址（邮编） E-mail 身份证号码 近五年专业领域科研成果 序号 成果名称 时间 成果鉴定、颁奖部门及奖励等级或发表刊物与出版单位 署名次序 1 2 3 4 近五年承担的专业领域项目 序号 项目名称（注明是否大型攻关课题或项目） 项目来源 起止 时间 项目经费/本人可支配经费 承担工 作（注明主持或参与） 1 2 3 4 5 实践经验及成果 开展专业实践的资源和条件 学位分委员会意见 学位分委员会主席： 年 月 日 学校复审 意 见 盖章 年 月 日 注：此表为A4纸双面印制。 中国石油大学研究生院制