二甲医院评审院感科细则及支撑材料.doc

二甲医院评审院感科细则及支撑材料 评审标准 评价要点 自评结果 支持材料 4.19.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织,负责医院感染管理工作。 【C】 1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员,负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求,制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。支持材料目录: 1.xxx任职红头文件及人事部的2011职称通知 2.2010、2012院感委员会,2010、2011、2012年院感管理委员会会议记录 3.医院感染管理兼职人员名单 4.医院感染管理制度、医院感染管理委员会工作制度,医院感染管理职责等 5.2010医院工作报告,2011医院工作要点 6.2011、2012年工作计划,2010、2011工作总结、 7、医院感染管理5年规划 8、医院感染管理组织体系 【B】符合“C”,并 1.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查,定期召开专题会议,对感染管理现状进行分析,对存在问题有反馈及改进措施。 2.对上级主管检查中发现的问题,及时整改,并调整完善工作计划和内容。 支持材料目录: 1、科室医院感染管理手册或反馈表、科室督查原始记录 2、2010.2011.2012医院感染委员会会议记录 3、医疗废物管理会议记录 4、手术部位感染分析改进会议记录 5、2011.2012卫生监督所、防疫站检查、行政服务大厅、省卫生厅检查整改材料 6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录 5、院感科对各科室考核绩效 6、院领导提问院感科科长职责简报 7、提问各科室兼职人员职责汇总。 【A】符合“B”,并 1.院科两级医院感染组织机构健全,人员配置满足临床需求,由院长/或业务副院长任主任。 2.无重大医院感染责任事件。支持材料目录: 1、院感科工作人员基本信息2、医院感染管理委员会名单 4.19.1.2 有相应的规章制度,将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并落实。 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行。支持材料目录: 1、《医院感染制度、职责、预防措施流程、应急预案》部分,《医院感染管理制度、法律法规基本知识》 2、专、兼职人员熟知职责 【B】符合“C”,并 1.职能(医务处、护理部等)部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实。 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施。支持材料目录: 1、医院感染管理质控原始记录及2011、2012年《医疗质量管理通讯》 2、科室医院感染管理手册质量持续改进、督导单部分 (科室提供) 3、多重耐药菌督察记录 4、 2011、2012工作计划、工作总结。 5、科室质量改进由科室提供 6、院领导提问院感科科长职责简报 7、提问各科室兼职人员职责汇总 【A】符合“B”,并 持续改进有成效,2年内无重大院内感染暴发责任事件。支持材料目录: 1、科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进 2、手卫生、多重耐药菌管理督查结果分析、改进 3、供应室改建总结 4.19.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材,实施全员培训。 【C】 1.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门,根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容,并有考核。 3.相关人员掌握相关知识与技能。支持材料目录: 1、材料目录: 1. 2011、2012培训计划 2. 2011、2012培训课件、签名及考核原始试卷 3、医院感染知识考核成绩 【B】符合“C”,并 除达到“C”要求外,还应 1.落实培训计划,有完善的培训、考试及考核管理,相关资料完整。 2.鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。支持材料目录: 材料目录: 1、 医院感染培训管理考核标准 2. 院感科绩效考核方案 【A】符合“B”,并 除达到“B”要求外,还应 对培训效果进行追踪与成效评价,培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。支持材料目录: 1科室医院感染管理手册及重点科室督查结果反馈、分析、改进 2落实手卫生设