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临床实践指南(循证医学) 首先临床指南是对现有资料和证据的全面客观总结指南的制订是对检索得到的相关文献进行评估分级然后依据不同级别文献的结论给出适当的推荐意见按照上述程序所制定的临床指南应当是对特定临床问题的最佳医疗实践的总结理应成为临床医生实际工作中的重要指导 第二随着医学实践的不断深入临床指南也在进行不断地更新查阅临床指南网站httpguidelinegov可以发现除2212个临床指南外另有991个临床指南因资料过时被撤消1496个临床指南被更新 由此可见指南并非固定不变的临床指南只有不断总结进行不断更新才能真正起到指导作用 第三部分临床医生单纯根据证据级别决定是否应该采纳该项推荐意见这种认识显然有失偏颇可以理解的是并非所有问题均需要随机临床试验 RCT 证实 RCT证实采用盲法请牧师对收入冠心病监护室的患者进行祈祷能够显著改善患者的临床预后但是 即使在西方国家这种RCT的结论也不会被任何一个临床指南所接受 第四临床指南的推荐意见并非金科玉律不容违反例如拯救脓毒症行动指南 surviving sepsis campaign guideline 建议对于严重全身性感染患者应当将中心静脉压 CVP 维持在8-12 mmHg但是多项临床实验显示CVP不能准确预测心室舒张末容积因此将所有患者的CVP机械地维持在8-12 mmHg之间无视患者的个体差异显然也是错误的 第五国内外医学界的临床指南虽然层出不穷但在其制订过程中存在明显的伦理学和方法学缺陷有作者指出美国某制药公司承担了拯救脓毒症行动的前两个阶段所有费用的92从而严重影响了该指南的公正性和权威性 此外有关利益冲突的主动声明也已经成为共识和惯例这也有助于读者自行判断指南或推荐意见的公正性 与此相比国内制订指南的过程存在更多的问题例如相关文献的检索收录及级别评定均未按照国际惯例进行 第六与制订临床指南相比国内学术界在实施指南方面的投入严重不足有证据表明绝大多数临床指南一经制定即处于闲置状态在临床上并未得到广泛应用究其原因临床惰性是更为普遍的原因因此如何影响临床行为通过促进指南的实施达到制订指南的目的是指南制订者面临的更大课题之一 国内指南现状 以中国知网《中国期刊全文数据库》万方电子期刊或中国科技期刊数据库维普全文电子期刊为资料库检索了2006-2010年间发表的临床指南 截至2011年6月1日共有283项指南符合研究标准从指南版本看超过80的指南并未声明其所属类型其中属于讨论稿草案建议稿试行版更新版及未说明版本类型者 　　 从指南作者组成看262926篇由指南制定小组完成其中1615695篇列出了指南制定小组专家名单在列出专家名单的指南中专家小组人数最少为5位最多为60位　　从指南制定机构看专业学术机构特别成立的指南制定小组医疗机构政府机构和未说明发布机构者分别有2518874415512431139和1139篇 从指南所涉及的疾病或症状看指南共涉及21种疾病分类其中消化系统疾病最多共72篇所描述的症状或疾病涉及2个或以上分类者有100353篇　　从指南所列出的参考文献数目看117413篇指南未列出参考文献在列出参考文献的指南中数目最少的为1篇最多的为192篇 国内指南质量评价现状运用AGREE系统统评估2010年的75篇指南质量 可评定为严谨规范基本规范或不确定者分别有227793和66880篇 在各评价部分中大部分指南在应用性如何应用和实施以及编撰独立性独立于赞助单位并记载了小组成员的利益冲突两部分存在明显缺陷 在各评价项目中大部分指南未考虑到患者的观点和偏好未介绍该指南是否已经试用或试行无支持指南应用的工具未考虑指南应用的费用问题 循证医学 临床实践指南 第四节 临床指南的应用 循证医学 临床实践指南 应用原则 是指导性文件不是法规文件推荐不强制避免盲目教条应用指南 指南和临床实践存在差距既要遵守强调灵活性 相似性和匹配性问题人群对象医疗条件技术患者经济 可行性技术经济医疗报销 患者和家属的价值观和意愿尊重患者选择 临床决策分析综合考虑预后效果副作用等 循证医学 临床实践指南 循证医学 临床实践指南 循证医学 临床实践指南 临床实践指南的作用 临床实践指南的作用是针对具体临床问题分析评价已有的研究证据后提出具体的推荐意见以指导临床医生的医疗行为 指南是连接证据和临床实践桥梁 反映了当时最佳临床证据的现状 循证医学 临床实践指南 为什么需要临床实践指南 1 临床实践的差异大 例如 美国 四个州的16个社区颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍 在一个州内儿童扁桃体切除率在一个社区是8％而在另一个社区则高达70％ 心房纤颤患者华法林的使