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PAGE PAGE 3 超声科自查表 填报日期： 年 月 日 标准 自查要点 自查方法 自查评价 a b c d 一、科室管理（100分） 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。 2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。 有一名执业的医师未注册的，当月质控考评为零分。 3、执业医师、技师无超范围执业。 发现一起执业医师超范围执业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 不符合人事科规定要求的酌情扣分。 6、在一切医疗行为中无收受红包。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重患者抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》、以及《抗菌药物临床应用化指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 1、制定有本科室突发事件应急预案。 无相应预案不得分。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科研的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。 二、患者服务与患者安全（150分） 1、医疗服务的可及性与连贯性。 1、应尽力使患者从检查前、诊疗过程、取报告具有连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。 2、患者投诉与纠纷处理。 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。 科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分，记录或整改意见不完善酌情扣分。 3、就诊环境管理。 1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。 泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。 4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。 无识别标示不得分。 5、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。 1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重酌情扣分。 2、建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。 未建立制度不得分，未执行酌情扣分。 3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相关检查时 未进行该项目时酌情扣分。 三、急诊超声质量控制