医疗机构代申请大陆地区人民来台进行健康检查或医学美容申.docVIP

办理台湾医疗健康检查专用资料 [选取日期] 醫療機構代申請大陸地區人民來臺進行健康檢查或醫學美容申請表 代申請醫療機構全銜：____________________ ____________________ 本案聯絡人：____________________________ 聯絡電話：______________________________ 醫院資格： 經新制醫院評鑑 □合格 □優等 □特優 評鑑效期： / / - / / 醫療機構用印 申 請 人 性 別 出生日期 年 月 日 居 住 地 省(市) 縣(市) 進行活動 項目 □健康檢查 □醫學美容 停留 天數 本案活動行程：________天 排定進行健康檢查或醫學美容日期時間：______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 停留期間：_________天(依活動行程予以增加3日，每次來臺總停留期間不得逾15日) 保證人 覓臺灣地區人民1人為保證人：另附保證書。 由代申