健康保险总体论述.pptVIP

第1章 健康保險總論 保險的基本原理 社會保險與商業保險之異同 全民健康保險的目的及社會意義 健康保險的主要特性 健康保險的國際趨勢 保險的基本原理1：危險共同分擔 何謂「險」？ risk：危害的發生不可預測 何謂「保險」？ 有時危險發生的後果嚴重，非個人或家庭得以獨立承擔，而須透過制度、以集體的力量加以協助者。 如：意外死亡、火災、墜機、重大疾病等 保險：一種危害的發生不可預測，但一但發生後果可能很嚴重的風險，針對風險所造成的財務損失，由參加者共同分擔的制度。 保險的主體 保險契約當事人 保險人(insurer)：收取保費，於被保危險發生時，對被保人賠償損失之人。如: 民營保險公司、健保局、勞保局 要保人(applicant) ：與保險人簽訂契約，並承擔繳納保費義務之人。 保險契約關係人 被保險人(insured) 就人身保險而言（如健康險、意外傷害險），可以是「本人」，也可以是「他人」。 受益人(beneficiary) 保險事故發生後，有權獲得保險給付的人。 保險的基本原理2：大數法則 集聚多數人的力量，將個人所遭遇的不幸分攤、減少到很小的影響程度。 例如：火險、重大傷病 保險的種類 保險的分類方式很多 如以「經營主體」來分： 民營保險（商業保險） 公營保險（社會保險） 如以「保險標的物」來分： 財產保險（產物保險） 如：汽車險、房屋險、貨物險 人身保險 如：生存險、死亡險(人壽保險)、健康保險、傷害保險、年金保險 保險的基本原理3：避免道德危險 避免人為故意造成的危險，以之要求賠償 在產物保險的情形，投保金額必須少於投保物品的實際價格。 被保險人仍須對其行為承擔相當之責任 在健康保險的情形，有時會要求病人就醫要部分負擔。 對於抑制醫療費用上漲有效嗎?為什麼？ 社會保險與商業保險之差異1： 目的不同 社會保險：追求社會安全 商業保險：追求利潤 如果有盈餘-- 社會保險：屬所有被保險人所共有共享。 降低保費或提高給付 商業保險：屬保險公司的盈餘 社會保險與商業保險之差異2： 公平性 商業保險：個人的公平 依天賦優勢與出身背景的不同，或因個人才能與努力的不同，而有不同的享受。 危險性高者，保險費高；理賠水準高者，保險費高。 社會保險：社會的公平 同樣所得者，負擔相同的保險費（水平的公平）；富有者較貧窮者負擔較高的保險費（垂直的公平）。 所有人生病就醫時，享受相同的醫療照護。 社會保險與商業保險之差異2： 公平性 社會保險應該採論「被保險人」計費，而非論口計費 如：有100位被保險人，每位被保險人各有2名眷屬，則該300個人的醫療費用應以100人依能力繳交保險費。 目前全民健保被保險人負擔的部分採論口計費(至多三口) ，較缺乏社會公平的意涵。 社會保險與商業保險之差異3： 保險費計收的基礎 社會保險：社區費率 社區費率：事先計算各類疾病在社群中的罹病率，依群體的危險加以估算大約的醫療費用，之後由被保險人共同分擔風險。 將群體的危險依投保薪資定率分擔。（如勞保、健保都有「投保薪資分級表」） 所以，不得拒絕「帶病投保」 社會保險與商業保險之差異3： 保險費計收的基礎 商業保險：經驗費率 依個人的危險性及理賠水準訂定。 危險性高者，保險費高。（如：老年買壽險、男性較女性保費高、結婚較單身保費低） 要求理賠水準高者，保險費高。 社會保險與商業保險之差異4: 保險人對被保險人之選擇性 商業保險：可以選擇 對高危險性者，通常會拒保或收取很高的保險費。 社會保險：不可以選擇 只要合乎保險身分者，一律納保。 社會保險與商業保險之差異5： 被保險人投保之自由性 商業保險：自由投保 可以自由選擇購買哪一家或哪一種產品 社會保險：強制投保 投保是強制義務（有法律規定） 社會保險與商業保險之差異6： 政府責任 商業保險：有限度的介入 訂定規章及監督 社會保險：高度介入 辦理保險 常以國家財務撥補保險虧損 練習與討論 您認為全民健保是一種社會保險或商業保險？為什麼？ 全民健康保險的目的及社會意義 全民健康保險的目的：提供全體國民適切的醫療保健照護，以增進國民健康。 「經濟發展」是手段，增進「安和樂利的社會」是目標。 全民健康保險是社會安全體系中極重要的ㄧ環。 何謂「社會安全體系」？ 全民健保是每個人從懷胎至死亡ㄧ生中的健康照護。 健康保險的主要特性 給付內容 通常為健康服務（而非現金） 由於民眾常無從了解照護之內容、價格與品質，不免就有「供給誘導需求」(supply induced demand)的問題發生。 以自由市場方式運作時，無法藉競爭達成「提昇醫療品質、降低醫療價格」的目的，故必須政府介入管理。 健康保險的主要特性