心源性卒中的识别与对策.pdfVIP

．．25．． 心源性卒中的识别与对策 李小鹰 北京解放军总医院(100853) 一、心源性卒中的发病特点 病的重要并发症，其发病率随年龄增高而增高， 心源性卒中(Cardioembolicstroke)tiP,L,源由于栓塞所致的突然血流中断使大脑难以产生 Cerebralembolism，足够的侧枝循环，故致死致残率均较高，急性 性脑栓塞(Cardiogenic CCE)，是心源性栓子经血循环致脑动脉阻塞引期30d病死率可高达20％一30％，及时识别与处 起相应供血区的脑功能障碍的临床症状，属于 理十分重要。 缺血性脑卒中的亚型之一(表1)。CCE是心脏 表1 缺血性卒中的亚型及特点 小赢管动脉病性卒中(腔隙性脑梗死) 发生比率 约占缺血性卒中的20％ 临床表现 顿感觉和(或)运动偏瘫，构音障碍．笨拙手综合征，皮质功能完好无损 诊断依据 CT或MRI显示皮质下低密度灶1．5cm，少或无大动脉病变或心源性栓塞的证据 大动脉粥样硬化血栓性卒中(血栓形成性脑梗死) 发生比率约占缺血性卒中的60％ 临床表现近期同侧TIA发作并逐步加重，通常伴有皮质功能受损“卒中综合征” cm，经颅多普勒超声显示相应大动脉粥样硬化(狭窄50％)，少或 诊断依据CT或MRI显示梗死灶1．5 无心源性栓塞的证据 心源性或动脉源性栓塞(栓塞性脑梗死) 发生比率约占缺血性卒中的20％ 临床表现伴有突发性的皮质功能损害的“卒中综合征” 诊断依据CT或MRI显示梗死灶1．5cnl，多发性；经胸或经食道超声心动图及MRA证实有栓子来源的心 脏病(心源性栓塞，CCE)，或有颅外动脉如颈动脉和主动脉的不稳定斑块(动脉源性栓塞) 不确定，隐源性 临床表现伴皮质功能受损“卒中综合征” 诊断依据CT或MRI显示梗死灶1．5cln，少或无大动脉病变证据或栓塞的证据 CCE在缺血性脑卒中患者中的发生率在欧 的首要原因，其影响随年龄增加而加强。 美国家报告为6％～23％，平均为15％，我国文 献报告8．0％，23．7％(表2)。 生率1．5％、70～79岁21．3％、而80～89岁则高 达23．5％～36．2％。风心病房颤(融mAF)早年 Framingham自然人群随诊研究发现导致 CCE危险度增加的因素有：年龄75岁增加2．5报告占房颤的大部分，而近年来非瓣膜病房颤 倍；高血压增加3-6倍；缺血性心脏病增加2(NVAF)所占比率明显增大，特别在老年患者。 倍；CI-IF增加4倍；有卒中史增加2～3倍；NVAF患者CCE危险性比无AF者高4～5倍， 有房颤(AF)史增加5倍。 而RHDAF患者CCE的危险性比无AF者增加 CCE的病因与基础心脏病有关。主要有 17倍。下列AF患者为CCE高危患者：既往有 (1)房颤，占CCE病因的60％一80％，是CCE血栓栓塞史；近期内CHF；高血压；超声心动 ．．26．． 图示左室功能障碍及左房增大。(2)急性心肌 瓣膜、扩张性心肌病等附壁血栓。心源性栓子 梗死是CCE的重要原因之一，约占10％一15％，的生成与下列因素有关：(1)冠心病、瓣膜病、 有报告达23．7％，而当心肌梗死与AF并存时高血压、AF等导致的左房扩大，血流淤积；(2) CCE的发生率更高。(3)心内膜炎与扩张性心 左心室收缩无力，室壁运动障碍，有报告轻度 肌病约占5％一10％，在年轻患者中比率更高。 障碍者血栓发生率为20％，中度障碍者为47％， CCE心源性栓子来自心房颤动(房颤)、近重度运动障碍者为67％；(3)AF时脑血流明显 期心肌梗死、心内膜炎、先天性瓣膜病或人工