椎动脉狭窄的诊断与治疗.docVIP

椎动脉狭窄的诊断与治疗 椎动脉狭窄的诊断与治疗 DiagnosisandManagementofVertebralArteryStenosis GCCloud,HSMarkus着 苏克江,赵莉莉,蔡高云,王桂敏译 大约1/4的缺血性卒中累及后循环或椎基底循 环”一1.椎动脉狭窄可发生在颅外段或颅内段,占后 循环缺血性卒中的20o/0{卜.狭窄性病变,特别是椎 动脉起始部的狭窄性病变并不少见.在一项4748例 缺血性卒中患者的血管造影研究中,18%的患者右 侧,22.3%的患者左侧存在椎动脉颅外段近端不同程 度的狭窄l7f,仅次于颈动脉分又处的颈内动脉(ICA) 狭窄而成为第2个常见的狭窄部位.采用血管内技 术,目前已能够对上述狭窄进行治疗1. 与颈动脉狭窄显着不同,椎动脉狭窄的最佳处 理方法受到的关注很有限,并且对其缺乏了解.这在 某种程度上反映了获得足够椎动脉系统影像学资料 的困难,进而制约了手术治疗的选择.然而,最近影 像学技术的进展和椎动脉血管成形术的出现,为这 种疾病的治疗提供了新的机遇. 本文对椎动脉解剖学,椎动脉病变的自然史,影 像学在椎动脉狭窄诊断中的作用以及椎动脉狭窄的 治疗进行了综述. 椎动脉发自锁骨下动脉第1段的后上方.在6% 译营单位:074200河北易县,解放军66393部队医院(苏克江 蔡高云,王桂敏);l北京求是杂志社医务室(赵莉莉) 的病例中,左侧椎动脉直接从主动脉弓发出.ICA几 乎是颈总动脉的直接延续,而椎动脉的分支却不同, 差不多呈直角从其椎动脉上发出.椎动脉直径为3～ 5inm,其管径与锁骨下动脉相比要小很多,通常仅 有较少一部分血流从锁骨下动脉进入椎动脉.这种 解剖学上的差异很好地反映在颈动脉与椎基底动脉 脑循环起始部血流动力学方面的差异上,进而趋向 于形成一?种不同类型的动脉粥样硬化斑块.位于椎 动脉起始部的粥样硬化斑块病变通常是”平滑的”, 很少形成溃疡和继发血栓形成Iql.颈动脉与椎动脉粥 样硬化斑块形态学上的差异已经得到血管造影图像 的支持,但仅有极少数已发表的病理学资料支持这 一 点. 椎动脉在解剖学上可分为4段,前3段位于颅外, 最后1段位于颅内(图1).从椎动脉起始部至进入第 5或第6颈椎横突孔前为第l段.第2段始终走行在 椎间孔内直至离开,第3段则位于寰椎后方,其顶端 为枕骨大孔.最后的颅内段从颅底处穿过硬脑膜和 蛛网膜开始,终止于在延髓桥脑交界处水平与对侧 椎动脉汇合形成位于中线的基底动脉.椎动脉颅外 段发出小的脊髓支到骨膜和椎体,发出肌支到位于 深部的周围肌肉区.颅内段发出较大的脊髓前,后动 脉到延髓和脊髓,发出细小的穿支动脉到延髓;其最 大的分支一一一小脑后下动脉(PICA)负责延髓和小 脑背侧的一小部分血液供应.有时当PICA分支缺如 时,则由侧支血管负责延髓外侧的血供.椎动脉入颅 后,其管壁发生显着的变化,外膜和中膜变薄,中膜 和外弹力膜的弹性纤维减少…1. 图1椎动脉的解剖学分段 在多达15%的健康人群中,一倒椎动脉发育不良(直径lt;2 mm),对基底动脉血流的贡献非常小.轻度不对称也比较常见, 其中以序侧椎动脉占优势者为50%,右侧为25%,仅有另外1/4 的病例双倒推动脉的管径接近.除非合并有椎动脉起始部或锁骨 下动脉近端狭窄,否则这些变异很少或没有临床意义. 当某些病理学过程累及椎动脉颅外段时町导致 卒中.其中以动脉粥样硬化性病变最为常见,这也是 本文讨论的重点.其他包括椎动脉夹层分离,颈部纤 维带,因颈椎外伤或骨赘侵蚀或压迫引起的椎动脉 第2或第3段的外源性压迫以及血管炎,后者以巨细 胞动脉炎最为常见. 对脑血管病死亡病例进行尸体解剖已发现椎动 脉起始部的粥样硬化性狭窄.并且推动脉第1段的动 脉粥样硬化性病变通常伴有ICA的类似病变I,¨I. 然而,来自活体的病理学标本相当有限,原因是极 少进行针对椎动脉狭窄的内膜切除术,而旁路手术 则不会获得标本.尽管椎动脉颅外段与ICA的粥样 硬化斑块外观可能不同I…I,但通常认为这2个部位的 发病机制相同,即在粥样硬化斑块部位形成血栓,进 而导致卒中.然而,由于是2条椎动脉汇集为l条基 底动脉,因此椎动脉狭窄很少会引起血流动力学性 卒中【9l.此外,与ICA不同的是,椎动脉在颈部发出 很多分支,从而提供了相当多的侧支血液支持,在 起始部闭塞后,其远端动脉常籍此恢复血供. 目前尚无针对椎动脉颅外段狭窄的基于人群的 流行病学资料.迄今为止,在特殊的队列研究中所包 括的样本量也很小【l.已发表的样本量最大的研究来 自新英格兰医学中心后循环卒中登记处II.在407例 有症状后循环卒中和(或)短暂性脑缺血发作(TIA) 病例中,发现80例(20%)推动脉第1段狭窄gt;50%. 该研究中的后循环卒中经影像学检查确诊,椎基