云林仑背国民中学高关怀学生指标及辅导表-仑背国中.DOCVIP

班級：_______、_______、______102雲林縣 崙背 國民中學高關懷學生評估指標及輔導表 班級：_______、_______、______ 102 學生姓名 班級 評估日期 年 月 日 主要照顧者姓名 關係 聯絡電話 電話： 手機： 聯絡住址 家庭背景 □原住民 □單親 □隔代教養 □新移民配偶子女 □其他 【第一階段】 高關懷學生指標 導師簽章： ______________ 個人因素： 身心狀態危機：□發展遲緩 □智能障礙 □過動 □精神疾病 □重大生理疾病 □低自尊自信 □衝動性格 □情緒困擾 □懷孕 □其他 行為表現危機：□逃家 □經常性請假或曠課 □ 經常性說謊 □偷竊 □不服管教 □自傷或自殺 □受虐或目睹家暴 □作息異常 □流連不良場所 □菸癮、酒癮、藥癮 □沉迷網咖 □其他 學習落差危機：□學習意願低落 □學習能力不足 □學業成就低弱 家庭因素： 家庭功能危機：□經濟困難□父或母失 □舉家躲債 □家庭衝突 □支持系統薄弱 □突發性急難事故 □家庭成員關係紊亂 □其他 照顧功能危機：□照顧者死亡 □照顧者出走 □照顧者重病 □照顧者入獄服刑 □照顧者婚姻關係不穩定 □照顧者有自殺傾向 □照顧者有酒（藥/毒）癮 □照顧者罹