第八章 肌松药的临床应用 课件.ppt

* 第五节 神经肌肉传递功能监测 不同点刺激模式的临床意义及应用 双短强直刺激 方法：由两串相距750ms的短程50Hz强直刺激组成，每串强直刺激再由3个波宽为0.2ms的矩形波组成 用途： 术后测定肌松消退 恢复室判断残余肌松 * 思考题： 肌松药的预给剂量及插管剂量是如何确定的？ 影响肌松药肌松效应的因素有哪些？ 哪些肌松药有组胺释放作用，危害是什么？ 肌松药的拮抗需注意那些问题？ 神经肌肉传递功能监测的常用方法有哪些？其临床用途是什么？ * CLASS OVER * β α δ γ α * 激动剂与受体结合后，离子通道开放，引起突触后膜去极化，但激动剂不能及时从突触间隙移除，突触后膜持续去极化，结果造成离子通道失活。 特点：四个成串刺激（TOF）、强直刺激不出现衰减，没有强直后易化现象。 * 确切的机制尚不清楚，可能为： ⒈类似于脱敏感阻滞。 ⒉通道长时间开放引起钠离子和钙离子不停进入细胞，钾离子持续溢出细胞，造成接头部位膜内外电解质浓度失去平衡，干扰终板膜的功能。 ⒊肌松药直接阻塞离子通道。 ⒋起初的去极化过程激活了电压依赖性膜质子泵能够在去极化肌松药持续存在情况下恢复到极化状态，此时去极化肌松药分子不能使肌细胞去极化，而仅仅是占据受体部位，表现为阻滞。 特点：四个成串刺激（TOF）、强直刺激出现衰减，并有强直后易化现象。 * 药 名 植物神经节 心脏毒蕈碱样受体 组胺释放 氯筒箭毒碱 阻滞 无 强 二甲箭毒 阻滞弱 无 轻度 加拉碘铵 无 阻滞强 无 潘库溴铵 无 阻滞弱 无 阿库氯铵 微弱 阻滞弱 无 法扎溴铵 中度 无 无 阿曲库铵 无 无 中度 顺式阿曲库铵 无 无 无～轻度 维库溴铵 无 无 无 罗库溴铵 无 阻滞弱 无 瑞库溴铵 无 无 轻度 米库氯铵 无 无 中度 杜什氯铵 无 无 轻度 哌库溴铵 无 无 无 琥珀胆碱 兴奋 兴奋 轻度 肌松药对自主神经作用及组胺释放 * 第三节 影响肌松药的作用因素 影响肌松药的药效动力学 低温 影响肌肉、肝和肾血流 降低药物蛋白结合率 影响代谢、排泄和酶活性 影响乙酰胆碱的合成和释放 影响神经肌肉接头部位的敏感性 * 第三节 影响肌松药的作用因素 影响肌松药的药效动力学 年龄 新生儿对非去极化肌松药较成人敏感（发育尚未完全成熟，以及肌松药的分布容积较大和消除较慢，影响需要量和延长时效） 老年人因组织退行性变，肌组织量均减少，肝和肾血流减少，降低肌松药消除，导致药物作用增强，时效延长。 * 第三节 影响肌松药的作用因素 影响肌松药的药效动力学 肌肉神经疾病 重症肌无力：对非去极化肌松药非常敏感，而对琥珀胆碱相对不敏感，使用时易发生II相阻滞。 肌无力综合征：对非去极化肌松药和去极化肌松药均敏感。 肌强直病人：对非去极化肌松药反应正常，而去极化肌松药可引起持续肌痉挛性收缩。 烧伤、上运动神经元和下运动神经元损伤以及神经脱髓鞘病变：可引起该神经支配肌肉的神经肌肉接头以外的乙酰胆碱受体大量增生，对去极化肌松药敏感，有引起高钾血症等危险，但对非去极化肌松药有抵抗。 自身免疫性疾病，自身产生抗Ach受体抗体，作用于神经肌肉接头后膜受体，使受体数量及敏感性均受到破坏 自身免疫疾病，自身产生抗体作用于神经肌肉接头前膜的电压调控钙通道，使神经末梢Ach释放减少 肌浆网对钙的重吸收障碍，导致刺激停止后钙不能顺利返回肌浆网，肌肉持续收缩 * 第三节 影响肌松药的作用因素 影响肌松药的药效动力学 假性胆碱酯酶异常 减少：肝疾病、饥饿、妊娠末期及产褥期 活性降低： 药物：有机磷、六甲溴铵、单胺氧化酶抑制剂、抗癌药、苯乙肼、依可碘胺、四氢氨基吡啶、甲氧氯普胺、特布他林等 遗传疾病 * 第三节 影响肌松药的作用因素 药物相互作用 吸入全麻药 增强非去极化肌松药作用 显著增强：异氟烷、恩氟烷、地氟烷 中度增强：氟烷 低度增强：氧化亚氮 增强非去极化肌松药时效 增强去极化肌松药作用 普遍较弱，可诱发Ⅱ相阻滞，以异氟烷最显著 抑制中枢神经 降低接头后膜对去极化作用的敏感性 接头外受体作用 影响受体构型 * 第三节 影响肌松药的作用因素 药物相互作用 局麻药和抗心律失常药 局麻药：增强去极化和非去极化肌松药的作用 机制： 作用于接头前膜，减少乙酰胆碱囊泡的含量 直接作用与接头后膜阻断钠离子通道，降低接头后膜对乙酰胆碱的敏感性 直接作用于肌纤维膜的离子通道，降低肌肉的收缩力 部分药物取代肌质中的钙离子 部分药物抑制血浆假胆碱酯酶活性 * 第三节 影响肌松药的作用因素 药物相互作用 局麻药和抗心律失常药 抗心律失常药 可与非去极化肌松药和去极化肌松药产生协同作用 机制：与局麻药有类似之处 * 第三节 影响肌松药