开会事由100学第2学期第1次绿色校园小组会议.DOCVIP

PAGE PAGE 3 102年度國立中山大學實驗室及實習工場作業環境調查表(1/3) 填表日期： 年 月 日 系所名稱 場所名稱 場所編號 場所負責人 職稱 聯絡電話 工安環保衛生執行人 職稱 聯絡電話 緊急聯絡人 職稱 聯絡電話 場所位置 大樓(館或棟) 樓 實驗室類別 (可複選) □化學實驗室、□生物實驗室、□醫學實驗室、□農學實驗室、 □光電實驗室、□機械實驗室、□土木實驗室、□其他實驗室： 實驗室平日(週一至週五)平均使用時間 □未超過1小時、□1至4小時、□5至8小時、□9至12小時、 □13至16小時、□17至20小時、□18至24小時 實驗室假日(週六、週日)平均使用時間 □未超過1小時、□1至4小時、□5至8小時、□9至12小時、 □13至16小時、□17至20小時、□18至24小時 調查項目 調查結果 備註 A.顯著發生噪音之作業場所(請勾選，顯著發生噪音定義請參閱調查結果) 1.是否為顯著發生噪音之作業場所 □否 □是，噪音來源說明： (繼續回答第2題) 2.是否屬於臨時性作業或作業時間短暫或作業期間短暫(定義請參閱備註) □否 □是，屬於□臨時性作業或□作業時間短暫或□作業期間短暫 (顯著發生噪音是指工作日8小時平均音壓級85分貝以上之作業場所，一般環境噪音數值大卡車通過的聲音85分貝、吸塵器的聲音70分貝、正常交談的聲音60分貝) 1.臨時性作業：指正常作業以外之作業，其作業期間不超過三個月，且一年內不再重複者。 2.作業時間短暫：指雇主使勞工每日作業時間在一小時以內者。 3.作業期間短暫：指作業期間不超過一個月，且確知自該作業終了日起六個月，不再實施該作業者。 B.四烷基鉛作業場所(請勾選) 1.是否為四烷基鉛作業場所 □否 □是(繼續回答第2題) 2.是否屬於臨時性作業或作業時間短暫或作業期間短暫(定義請參閱備註) □否 □是，屬於□臨時性作業或□作業時間短暫或□作業期間短暫 場所負責人： 填表人： 校內分機： 102年度國立中山大學實驗室及實習工場作業環境調查表(2/3) 填表日期： 年 月 日 調查項目 調查結果 備註 C.有機溶劑作業場所(請勾選) 1.是否為有機溶劑作業場所 □否 □是，目前場所有使用下列有機溶劑(請勾選，可複選，繼續回答第2題) (1)第一種有機溶劑： □三氯甲烷、□1.1.2.2.-四氯乙烷、□四氯化碳、□1.2.-二氯乙烯、□1.2.-二氯乙烷、□二硫化碳、□三氯乙烯 (2)第二種有機溶劑： □丙酮、□異戊醇、□異丁醇、□異丙醇、□乙醚、□乙二醇乙醚、□乙二醇乙醚醋酸酯、□乙二醇丁醚、□乙二醇甲醚、□鄰-二氯苯、□二甲苯、□甲酚、□氯苯、□乙酸戊酯、□乙酸異戊酯、□乙酸異丁酯、□乙酸異丙酯、□乙酸乙酯、□乙酸丙酯、□乙酸丁酯、□乙酸甲酯、□苯乙烯、□1.4.二氧陸圜、□四氯乙烯、□環己醇、□環己酮、□1.-丁醇、□2.-丁醇、□甲苯、□二氯甲烷、□甲醇、□甲基異丁酮、□甲基環己醇、□甲基環己酮、□甲丁酮、□1.1.1.-三氯乙烷、□1.1.2.-三氯乙烷、□丁酮、□二甲基甲醯胺、□四氫呋喃、□正己烷 2.上述有機溶劑不屬於臨時性作業或作業時間短暫或作業期間短暫(定義請參閱備註)之作業情形 項次 有機溶劑名稱 作業頻率 有機溶劑分類 1 2 3 4 5 6 7 8 註:表格不敷使用時，請自行增加 1.臨時性作業：指正常作業以外之作業，其作業期間不超過三個月，且一年內不再重複者。 2.作業時間短暫：指雇主使勞工每日作業時間在一小時以內者。 3.作業期間短暫：指作業期間不超過一個月，且確知自該作業終了日起六個月，不再實施該作業者。 場所負責人： 填表人： 校內分機： 102年度國立中山大學實驗室及實習工場作業環境調查表(3/3) 填表日期： 年 月 日 調查項目 調查結果 備註 D.特定化學物質之作業場所(請勾選) 1.是否為特定化學物質之作業場所 □否 □是，目前場所有使用下列特定化學物質(請勾選，可複選，繼續回答第2題) (1)甲類物質： □聯苯胺及其鹽類、□4-胺基聯苯及其鹽類、□β-萘胺及其鹽類、□多氯聯苯、□五氯酚及其鈉鹽 (2)乙類物質： □二氯聯苯胺及其鹽類、□α-萘胺及其鹽類、□鄰-二甲基聯苯胺及其鹽類、□二甲氧基聯苯胺及其鹽類、□鈹及其化合物 (3)丙類物質第一種物質： □次乙亞胺、□氯乙烯、□丙烯腈、□氯、□氰化氫、□溴甲烷、□二異氰酸甲苯、□碘甲烷、□硫化氫、□硫酸二甲酯、□