肝损伤治疗方案论文.docxVIP

　　摘要目的探讨肝脏损伤的治疗方式。 　　方法回顾性分析36例肝脏损伤患者的临床资料。 　　结果36例中手术治疗26例，非手术治疗10例。 　　其中治愈33例，死亡3例。 　　结论部分轻度肝脏损伤非手术治疗是有效可行的；采用熟练、干扰小的手术方式可提高抢救成功率；重度肝脏损伤大出血是死亡的主要原因。 　　关键词肝损伤；治疗方法一、临床资料11一般资料1996～2007年我院共收治肝脏损伤患者36例，其中男31例，女5例，年龄10～64岁，平均378岁。 　　入院时生命体征平稳者19例，有腹膜炎30例，休克19例。 　　经腹穿、超、等检查诊断为肝脏损伤，部分患者经手术探查证实。 　　12肝脏损伤的临床病理类型肝脏损伤程度分型采用按创伤轻重的五级法标准，36例中Ⅰ级6例，Ⅱ级12例，Ⅲ级9例，Ⅳ级6例，Ⅴ级3例。 　　非手术治疗者以超、检查明确肝脏损伤程度分级。 　　13治疗方法①非手术治疗共10例278，嘱患者绝对卧床休息1～2周，禁食，胃肠减压，补液及营养支持，使用抗生素、止血药物，尽量避免不必要的检查，严密监测生命体征和腹部体征，如发现进行性血压及血红蛋白下降等，做好中转手术的准备。 　　②手术治疗共26例722，从受伤到手术的时间为1～12。 　　其中单纯缝合术13例，清创加带蒂大网膜或明胶海绵填塞及缝合术6例，清创性肝切除术5例，肝周纱布填塞止血法2例。 　　二、结果全组治愈33例9167，非手术治疗组无死亡病例。 　　手术治疗组死亡3例833，2例死于术中失血性休克，1例死于术后多器官功能衰竭，3例均与失血直接相关。 　　三、讨论31关于肝脏损伤的非手术治疗传统的治疗原则是一旦诊断明确最好早期手术，但近年来多数学者主张对循环稳定的肝脏损伤采用非手术治疗，以避免不必要或不适当的手术干预所致的并发症。 　　本组非手术治疗10例均治愈。 　　笔者认为肝脏损伤在掌握适应证、严密监测生命体征和积极治疗的前提下采用非手术治疗安全、有效、可行，其中严密监测血流动力学指标是极为重要的。 　　但非手术治疗必须满足以下条件①一般情况好，生命体征平稳，或虽有轻度休克但经过快速输平衡液1000～2000或输血800后能恢复并能维持者；②血红蛋白、红细胞压积正常或经输血后可回升；③无其他腹内脏器损伤，尤其是无空腔脏器损伤；④影像学检查肝脏损伤程度分级在Ⅲ级以下，尤其是损伤位于肝Ⅵ、Ⅶ段者。 　　至于血性腹膜炎范围多少、腹穿是否抽到血性腹水等，只能作为选择治疗方案的参考。 　　非手术治疗一定要严密监护，特别是对血红蛋白、红细胞压积及血压、脉搏以及腹部体征的监测，必要时应及时中转手术。 　　患者及家属能理解非手术治疗的合理性，对于一些开放性损伤在上述条件内能判断感染不严重，非手术治疗也是可行的。 　　32手术治疗肝脏损伤一经确诊，除适合上述非手术治疗适应证者外均应手术治疗。 　　对入院时已经处于休克状态者，应迅速在上肢或颈部建立通畅输液通道，短时间内快速输入平衡液和全血，使血压回升，为手术赢得时间。 　　下肢输液在合并肝周大静脉损伤者往往达不到扩容升压的目的，应尽量避免。 　　在进行交叉配血以及其他简要的术前准备等处理后，应边抢救边进手术室。 　　对于病情稳定或补液后病情稳定者，在积极输液止血的情况下，尽可能行超、、线等有关检查，明确诊断后再决定是否手术治疗，并有利于发现合并伤。 　　手术处理原则是止血、清创，正确处理肝脏损伤及腹内其他脏器损伤，充分有效地腹腔引流。 　　肝脏损伤因损伤的程度、范围和部位等不同，没有任何一种手术方式能适用于每一伤员，应根据伤情恰当地选用一种或数种术式联合使用。 　　另外，只要能达到有效的治疗目的，方法越简单、时间越快捷、干扰越小越好。 　　手术方式选择①单纯缝合是处理肝损伤最常用方法，适应于Ⅰ、Ⅱ级肝脏损伤。 　　②清创及带蒂大网膜填塞和明胶海绵填塞缝合近年运用较多，一般应用于Ⅲ级及以上的肝损伤，其优点是能够消灭死腔、控制止血、促进肝组织修复等。 　　③创口敞开做交锁褥式缝合，如肝中央型破裂伴出血需探索出血来源，应敞开创口止血，处理胆管损伤，然后交锁褥式缝合带蒂网膜填塞。 　　④肝切除术，急诊行规则肝切除术病死率高达50以上，故多数学者不主张施行，如需行肝切除亦应行不规则肝切除术，现一般倾向于尽可能行清创性肝切除术，彻底清除失去血供、无法修复的肝组织，并直接于创面止血，适用于多数肝破裂和复杂严重的肝损伤。 　　本组5例Ⅳ、Ⅴ级肝破裂者采用此术式，其中1例胆瘘经非手术治疗愈合、1例死于术中大出血无法止血、1例死于术后多器官功能衰竭与患者肝功能欠佳有关，伤者肝脏有明显硬化表现。 　　⑤肝周填塞，主要用于伤后难以控制的大出血，此术式易引起压迫性组织坏死、