肝外伤治疗进步与趋向.docxVIP

　　肝脏是体内最大的实质性脏器官[1]，其外伤约占腹部创伤的20％左右，是较常见的腹部损伤器官。 　　一般来说肝外伤右肝破裂较多，其损伤分级多沿用1994年美国创伤外科协会[21提出的6级分级法。 　　外伤所致肝破裂主要表现为腹腔内出血、腹膜刺激症状、失血性休克，如合并多个脏器损伤，其死亡率很高[3]。 　　因此，正确判断病情、选择适合的术式和现代外科技术的应用显得尤为重要[4]。 　　在此，将肝外伤治疗新进展、新趋势、新理念、新方法做一综述。 　　一、肝外伤的非手术治疗在1908年阳最先描述了外伤性肝破裂手术治疗。 　　然而不幸的是8例患者都死亡，为此他建议对肝脏外伤患者应非手术治疗。 　　近二十年来，非手术治疗肝外伤逐渐变成重要的治疗手段[6。 　　7]，80％以上的钝性肝外伤患者可应用非手术治疗治愈[8]。 　　这种观念的转变主要因为1超过50％的肝外伤患者在开腹手术时已经自行止血；2儿科患者非手术治疗的成功先例；3认识到肝脏外伤后具有极大的自愈修复能力；4肝脏影像的改善和发展凹』。 　　一般认为如果钝性肝外伤患者在完成扫描后生命体征依然平稳，那么他很可能成功应用非手术治疗治愈。 　　然而经验之谈毕竟存在一定的风险，尤其是肝脏外伤。 　　若患者肝外伤真性破裂，出血量较大，病情凶险。 　　为此，非手术治疗必须掌握其适应证。 　　应用非手术治疗肝外伤的基本条件为1患者血液动力学稳定；2没有合并需要开腹治疗的其他脏器损伤；3在病情紧急时有可用的人员和配备齐全的手术室；4经验丰富并且警觉的外科医生[1…。 　　当前，对手术和非手术治疗肝外伤的争议和讨论持久而热烈。 　　等[1妇对非手术治疗的钝性肝损伤患者进行调查总结，在46例患者中除11例需急诊手术治疗，余35例采取非手术治疗。 　　其中49％的患者虽然出现了可导致非手术治疗失败的危险因素，但是仍然有89％的非手术治疗的患者治愈。 　　等[121对206例腹部实质器官损伤患者进行前瞻性观察研究，发现采用非手术治疗肝外伤的失败率要比脾和肾低的多。 　　为此，他同样也建议对血液动力学稳定的患者采用非手术治疗；对超声检查阳性或扫描腹膜后出血超过300，以及需要输血的患者应认真评估其损伤后再决策手术治疗。 　　在众多学者对非手术治疗肝外伤肯定的同时，也有部分学者持保留意见。 　　[13]认为有些学者过分强调非手术治疗肝外伤的作用和地位。 　　他尖锐批评了那些没有将全部医疗设施应用于严重肝外伤患者治疗中的学者，认为非手术治疗带来的并发症在目前是不能接受的。 　　随着影像学进展和肝外伤诊疗经验的积累，非手术治疗在肝外伤救治中占有重要地位。 　　一般而言，在急救措施完善、血液动力学稳定、低等级肝外伤的情况下，可考虑采取非手术治疗为主的综合治疗。 　　二、肝外伤的手术治疗严重肝外伤或伴多发损伤，有明确的腹腔活动性出血，经积极抗休克治疗血压仍不稳定的患者需积极的手术治疗。 　　手术时机要根据肝外伤损伤情况、失血休克程度及是否伴有合并伤决定。 　　紧急手术时多选择腹正中切口或右侧经腹直肌切口，有利于肝外伤伴有腹腔内多器官损伤的探查和处理。 　　若肝右叶损伤或肝后血管损伤可加横向切口[1。 　　对于肝外伤所致右叶损伤明确者可行右侧肋下斜切口。 　　肝外伤手术治疗处理原则主要是迅速止血、清除失活肝组织、认真探查并处理合并伤以及有效的腹腔引流。 　　进腹后首要任务是快速止血。 　　可在吸除腹腔积血的同时迅速于腹部四个象限填塞纱布压迫暂时止血。 　　术中首先移除下方纱布以便快速探查肠管并顺势移除污染物。 　　其次移除左上方纱布探查脾脏。 　　如伴有损伤，应权衡患者整体伤情，在多发损伤情况下一般应予以切除。 　　最后移除右上方纱布探查肝脏损伤情况。 　　注意纱布压塞勿使肝脏移位，否则可引起进一步的出血。 　　在探查肝脏时由第一或第二助手轻推纱布压迫肝脏向膈肌方向可减少出血。 　　肝周纱布填塞可保持这种压迫止血状态，多数的小静脉出血和肝脏较小的裂伤可暂时止血，以便逐步处理。 　　如术中出血量仍较多，应使用手法或无损伤血管夹暂时阻断门静脉和肝动脉的血供。 　　此时，出血若仍无减少则高度怀疑肝静脉或肝后下腔静脉损伤。 　　若确定为肝后下腔静脉或近肝静脉损伤，可根据伤员状态和术者经验决定进一步探查修补或行损伤控制性手术。 　　近肝静脉及肝后下腔静脉损的伤处理难度较大，可采取全肝血流阻断，依次阻断肝门、肝下下腔静脉和肝上下腔静脉，显露肝后静脉后进行修补或部分结扎。 　　然而阻断下腔静脉可引起剧烈的血液动力学变化和肠管淤血，患者常难以耐受，死亡率较高。 　　如肝实质及其静脉或肝后下腔静脉毁损严重，可采取肝周纱布填塞进行损伤控制性手