肝门胆管癌医学论文.docxVIP

　　1资料与方法1．1一般资料我院普外中心自2011年1月—2013年1月共收治晚期肝门胆管癌患者73例，其中采用胆道支架植入术治疗且成功的有60例，该60例中男39例，女21例，年龄69±7．2岁。 　　均经超、磁共振胰胆管造影Ｒ或内镜逆行胰胆管造影Ｒ检查，临床诊断为肝门胆管癌，肝内胆管不同程度扩张;右肝管梗阻者25例，左肝管梗阻者18例，汇合部梗阻者17例。 　　1．2治疗方法1．2．1材料及设备应用日本-680线彩超机，探头频率3．5，-2411穿刺架，6～8多孔猪尾型导管带针芯台湾邦拓公司，金属引导丝南京微创医学科技有限公司，自膨式镍钛合金胆管支架美国公司，500线机3200-Ｒ-299，北京驰马特公司。 　　1．2．2操作方法60例患者均经超声定位，先行经皮经肝胆管穿刺引流，该操作要求超医生对超声定位技术熟练掌握，选择梗阻远端肝内扩张胆管，尽量选择与胆总管夹角成钝性的分枝胆管，否则下一步置入引导丝时角度过锐，会带来操作困难。 　　1穿刺点皮肤消毒，局部浸润麻醉，超声引导下外科医生置入穿刺针于预先选定的靶向胆管内，操作要迅速准确，确定穿刺针到位后拔出针芯，会见到有胆汁溢出，放入引导丝，注意引导丝内端尽量接近或抵达胆总管，然后拔出穿刺针并留置引导丝于胆管内，注意此步动作轻柔，切勿将导丝一起带出，将6～8猪尾管顺引导丝缓慢植入，导管进入靶向胆管勿过深也勿过短，过深容易绕圈，过短容易脱落;拔出引导丝，接引流袋，猪尾管缝针固定于皮肤表面。 　　在无超声引导条件的医院，此步也可在放射引导下完成。 　　完成后，患者留院观察1～3，无胆管出血和胆管炎、漏胆等并发症后，再行胆道内支架植入。 　　2患者平卧位，先在下经引流管造影，显示具体梗阻部位肝总管平面、肝门部、左肝管、右肝管，经管送入斑马导丝至靶向胆管内，调整导丝方向，通过胆管狭窄段;循导丝走行再次送入管至狭窄段近端，注入造影剂要看到能顺利进入肠道并显影，准确显示梗阻段长度;退出管，顺导丝置入胆道支架推送器，透视下调整支架所在位置，使两侧均越过狭窄段两端，缓慢释放支架;见膨胀良好单个支架长度不够时可置双支架，双支架在狭窄最严重处要重叠一段，再次回植管行胆道造影，造影剂可经恢复扩张之狭窄段胆管顺利进入胆道，表明支架植入成功。 　　术后常规给予地塞米松5静推，防止急性胆管炎引起高热寒战;另外给予抗感染、止血、保肝等治疗。 　　外引流管继续保留3～7，期间间断夹闭，若患者可耐受则持续夹闭24，复查胆道彩超，待支架完全复张且无移位后拔掉外引流管。 　　1．3观察指标及判定标准支架植入前及植入后第10天监测患者肝功指标，测定血总胆红素、碱性磷酸酶与γ-谷氨酰转肽酶γ-水平变化;第5～7天可以行超检查了解肝内胆管扩张情况。 　　1．4统计学方法采用16．0软件对数据进行分析，计量资料以±表示，支架植入前后血总胆红素、碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转肽酶水平比较采用配对检验，≤0．05为差异有统计学意义。 　　2结果2．1支架植入与症状改善情况本组60例中，植入单支架11例18．3，双支架42例70，三支架7例11．7;穿刺左肝管14例23．3，右肝管12例20，双侧肝管34例56．7;1次手术成功47例78．3，2次手术成功13例21．7。 　　胆管支架植入后1～2有些患者自觉上腹部胀痛及发热，3～5消失，大便颜色逐渐变黄，食欲增加，皮肤瘙痒消失;复查超见肝内胆管扩张情况明显改善。 　　2．2并发症4例植入支架后出现高热、寒战，给予对症治疗好转，2例出现胆道出血，给予夹闭外引流管及止血处理好转;1例发生肝衰竭家属放弃治疗。 　　2．3随访结果术后通过电话询问和回院复查方式随访1～18个月，植入支架后6个月内死亡8例，存活52例;7～12个月死亡24例，存活28例;至18个月时仍有5例存活。 　　3讨论肝门部胆管癌是指在肝总管、左右肝管及其汇合部发生的，主要侵犯肝总管、肝总管分叉部及左右肝管的胆管上皮细胞恶性肿瘤，也称为近端胆管癌或高位胆管癌。 　　由于肝门胆管癌的一些固有特点，如容易向肝十二指肠韧带浸润、淋巴结转移和门静脉癌浸润等，导致手术切除率极低。 　　多数患者只能采取减轻黄疸、改善肝功能、延长生存时间的姑息性治疗。 　　随着介入影像医学技术的发展及可扩张胆管金属支架的出现，支架置入技术在晚期肝门胆管癌的临床治疗中得到了广泛应用。 　　几年来，我们借助超声及放射手段实施经皮经肝胆管支架置入手术，即先在超声引导下行，继而在线下经穿刺部位置入胆道金属支架，解除胆道梗阻，以达到治疗目的。 　　经放置支架的特点1操作路径短，通过胆管的生理弯曲较少。 　　支架能否置入成功与导丝能否顺利通过狭窄段胆管有很大关系，而导丝尖端柔软，足够灵活，调整方向方便，多数能够顺利通