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目录 09年CHINET耐药检测数据解读 细菌耐药的几个问题 舒普深应对细菌耐药的机制 ESBL究竟是什么？ 为什么铜绿、不动的耐药率是如此之高，他的产生是由什么引起的？ 为什么CHINET耐药检测用的都是耐药率，而有些耐药检测数据用的是敏感率？ 细菌最主要的四种耐药机制 细菌对?-内酰胺类抗生素的耐药机制 抗生素的渗透障碍 12% 抗生素作用靶位的改变 8% 细菌产生?-内酰胺酶 80% 灭活酶的产生 灭活酶由耐药因子主导产生，可直接破坏抗生素或通过与抗生素结合而使其失去抗菌作用。主要包括水解酶和钝化酶。 主要的灭活酶有： β内酰胺酶 氨基糖苷类钝化酶 氯霉素乙酰转移酶 红霉素酯化酶 ESBL定义 由质粒介导，往往由普通的?-内酰胺酶基因 (TEM-1、TEM-2、SHV-1)突变而来，能水解氧亚氨基-?-内酰胺抗生素，目前已有两百多种，多重耐药 耐药谱扩大到3代头孢菌素，氨曲南及4代头孢菌素 可被?-内酰胺酶抑制剂抑制 属于Bush 2be 群 β内酰胺酶分类 Ambler (分子结 构分类) Bush (功能 分类) 特 点 质粒或染色体介导 代表酶 C 1 头孢菌素酶 C, P 革兰阴性杆菌中AmpC酶 A 2a 青霉素酶 P 包括葡萄球菌和肠球菌中青霉素酶，致青霉素高度耐药 2b 广谱β内酰胺酶 P, C TEM-1，TEM-2，SHV-1，主要在革兰阴性菌 2be 超广谱β内酰胺酶（ESBLs） P TEM-3~29,SHV-2~9,K1, PER-1, 2等 2br 耐酶抑制剂（主要作用底物：青霉素类） p TEM30~TEM41,SHV10, TRC-1 2c 羧苄西林水解酶 p PSE-1, 3, 4;BRO-1, 2 2e 头孢菌素酶 C 头孢菌素诱导酶 2f 碳青霉烯类水解酶 C Sme-1, NMC-A, Imi-1 D 2d 氯唑(苯唑)西林水解酶 p OXA-1~15 B 3 金属β内酰胺酶 C, P IMP-1, CcrA, L-1 未定 4 其他尚未测序的β内酰胺酶，不能归入上述各组者 C，P (注：P质粒，C 染色体) ESBLs的靶抗生素 头孢泊肟(cefpodoxime)(CPD)* 安曲南 (aztreonam)(ATM) 头孢他啶(ceftazidime)(CAZ) 头孢噻肟(cefotaxime)(CTX) 头孢曲松(ceftriaxone)(CRO) ESBLs的代表性菌株 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 粘质沙雷菌 弗劳地枸橼酸菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单胞菌等 ESBL究竟是什么？ 为什么铜绿、不动的耐药率是如此之高，他的产生是由什么引起的？ 为什么CHINET耐药检测用的都是耐药率，而有些耐药检测数据用的是敏感率？ 05-09年 CHINET监测不动杆菌占革兰阴性菌比例 年 不动杆菌耐药性（CHINET数据） 年 耐药率(%) 鲍曼不动杆菌耐药机制 L. Silvia Munoz-Price Robert A. Weinstein. N Engl J Med. 2008;358:1271-81. 外排泵机制 产生水解酶 PBP亲和力改变 外膜通透性下降 孔蛋白缺失 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 .35 37 39 株 TEM-1样酶 OXA-23 40株不动杆菌产生的?内酰胺酶类型 AmpC酶 PER-1 SHV样酶 产生灭活酶是其主要的一个耐药机制 碳青霉烯类耐药的不动杆菌分子流行病学及其泛耐药的分子机制。 协和医院 王辉 2006 AmpC酶属于β内酰胺酶；TEM样酶/SHV型酶/PER-1属于ESBLs；OXA-23属于D类碳青霉烯酶 铜绿假单胞菌获得性耐药——机制复杂 产酶、孔蛋白缺失和外排增加是铜绿假单胞菌耐药的主要机制[8] OprD*:是外膜孔蛋白中的一种。（此图为模式图） 面对耐药铜绿假单胞菌汹涌来袭，抗生素选择该何去何从？ 1.Livermore DM. Multiple Mechanisms of Antimicrobial Resistance in Pseudomonas aeruginosa: Our Worst Ngihtmare? Clin Infect Dis 2002; 34:634-640. 8.倪语星. 2005年中国CHINET铜绿假单胞菌耐药性分析. 中国感染与化疗杂志 2007; 7