民航事故调查报告.docVIP

调查报告 失事时间： 1995 年 8 月 21 日 12 时 50 分左右（报告采用 UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为 +8 个小时，即 20 时 50 分左右 ) 失事地点 乔治亚乡村 航班类型 国际公共乘客运输、 ASA529航班 运营商 大西洋东南公司 运载人数 飞行员 2 人、乘务员 1 人、乘客 26 人 事故概述 1995 年 8 月 21 日，美国大西洋东南航 529 航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺， 突然左发动机的螺旋桨断裂， 飞机以每分钟两千英尺的下降 率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地， 12 分种后，飞机以 20 度 下倾角带 30 度左坡的姿态猛烈接地，滑行 360 英尺后燃起大火。迫降当时无一 人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上 29 人中的 8 人死于烧伤。 事故后果 人员 设备 死亡人数 人员受伤 未受伤 机组人员 1 1 损坏 乘客 8 18 第三方 一、调查中查明的事实： （ 1） 通过人证调查发现，飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而 来的大火造成机上 29 人中的 8 人死于烧伤。 （ 2） NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括 3 片完好的螺旋桨和折断的第四螺旋桨残段。 （ 3） NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断 裂面有背纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索， 压印在螺旋桨根部的零件序列号： 861398。 （ 4） 吉姆带着残段飞到华盛顿 NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了 附着物氯。 5）529 航班的螺旋桨叶片是从距根部 33.5 厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。 6）通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。 共 5 页 第 1 页 7）在距断裂处 3.8 厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。 8）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。 （ 9） 通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前 6 分钟发 出的地面救援通知。 二、事故原因分析及主要依据： 1． 由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹，最后在飞行应力作用下折断，这是 最直接的原因。 主要证据： 1）吉姆带着残段飞到华盛顿 NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。 2）沿着螺旋桨叶片断裂面有裂纹线，这说明叶片属于疲劳断裂； 3）在显微镜下， 调查人员看见叶片内壁上两条裂纹连在一起， 形成一条裂缝，裂缝不断变长最终环绕叶片一周，使得叶片在正常运转时断裂了； 2．本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹，打磨了螺旋桨叶片内壁， 在无意中消除了裂纹的痕迹，这是间接原因之一。 主要证据： 1）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨 2）在距断裂处 3.8 厘米的地方有一连串打磨的痕迹。 3．汉密尔顿标准公司公司没有为本德的工作而给予他足够的培训和检测仪器。 因为本德没有能放大缺陷的更精密的工具， 以致他没有发现裂纹。 这是间接原因 之二，属于组织方面的原因。 主要证据： 天时间里， NTSB小组请本德回忆并陈述他是怎样修复处理那些推进器螺旋桨叶的。通过询问，得知本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹， 因此他做了公司让他做的事情，即打磨螺旋桨叶片内壁。 共 5 页 第 2 页 4．空管人员疏忽了飞机在坠毁前 6 分钟发出的地面救援通知，以致地面救援 人员不能及时赶往现场。这是空管方面的原因。 主要证据： 调查组用人证调查的方法， 调查了副驾驶员马特和亚特兰大管制中心。 马特用无 线电通告亚特兰大管制中心： “我们还在掉高，急需一个机场，给我们准备好车 辆和应急的一切。” 5．飞机燃油的易燃性较高，以致飞机在迫降当时无一人死亡，但不幸的是接 后而来的大火造成机上 29 人中的 8 人死于烧伤。 主要证据： 调查了大西洋东南航空公司使用燃油的情况， 并了解到研究人员进行的易燃性弱 的燃油的实验。 三. 事故结论 根据调查，本次事故的是由于螺旋桨被侵蚀产生裂缝而在维修过程中没有发现就 被放行而造成的。造成该起事故的大致有以下几个原因： 哈密尔顿公司规格为 14RF-9 的螺旋桨曾经由于金属疲劳断在飞行途中，但螺旋桨制造商却故意掩盖其产品问题。 螺旋桨在返修过程中， 维修人员没有发现问题， 而是根据他受过的培训， 用专用工具砂打内表面， 但是这样做却妨碍了超声波检出金属疲劳裂纹， 使得螺旋桨在存在裂纹的情况下飞上了天。 哈密尔顿公司没有高精度的检测仪器也没有对维修人员进行足够的培训，这就导致了维修人员没有