科技型中小企业技术创新基金 项目验收申请表.doc

立项代码： 科技型中小企业技术创新基金 项目验收申请表 　　 项目名称： 企业名称（公章）： 企业法人代码： 支持方式： 支持金额： 万元 项目执行期：自 年 月 日 至 年 月 日 企业法定代表人： 电话： 通讯地址： 邮政编码： 传真： 填表日期： 年 月 日 科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心 二○○八年三月 附表一 基金项目总体技术指标完成情况 基金项目合同约定的总体目标 企业资产规模 万元 达到的生产阶段 企业就业人数 人 其中因项目实施新增就业人数 人 项目完成时实现的总体目标 企业资产规模 万元 达到的生产阶段 企业就业人数 人 其中因项目实施新增就业人数 人 项目执行过程中采用的关键技术 项目完成时达到的主要技术性能指标 附表二 基金项目经济、质量指标完成情况 基金项目立项时的企业年度经济指标B1 企业年总收入 万元 总资产 万元 净利润 万元 缴税总额 万元 申报项目（产品）的累计销售收入 万元 基金项目验收时的企业年度经济指标B2 企业年总收入 万元 总资产 万元 净利润 万元 缴税总额 万元 基金项目（产品）合同约定实施的累计经济指标 销 售 收 入 A0万元 缴 税 总 额 A1万元 净 利 润 A2万元 创 汇 A3万美元 项目（产品）验收时达到的累计经济指标 销 售 收 入 A4万元 缴 税 总 额 A5万元 净 利 润 A6万元 创 汇 万美元 基金项目合同 计划实现的 质量标准 1、企业通过的质量认证体系证书 2、项目通过的国家相关行业许可 3、项目获得技术、产品鉴定证书 4、项目获得的专利 项目完成时 达到的 质量标准 1、企业通过的质量认证体系 2、项目通过的国家相关行业许可 3、项目获得技术、产品鉴定证书 4、项目获得的专利 以下填入项目在执行期内取得的发明专利、实用新型专利号及专利名称 B1：基金项目申请时的上一年度经济指标（无销售的初创期企业，可填写发生第一笔销售收入时的当年度经济指标）； B2：基金项目验收时的上一年度经济指标或验收时前12个月的销售额合计。 附表三 基金项目资金使用情况 项目合同约定的 总 投 资 额 万元 其中新增投资 万元 项目实际完成的投资额合计 B1万元 项目 新增 投资 来源 企业自筹 B2万元 银行贷款 B3万元 财政拨款 B4万元 其中国家创新基金支持 B5万元 其中地方支持 B6万元 其 他 B7万元 其他的资金来源说明 地方配套 计划额 万元 完成额 万元 项目 新增 投资 支出 情况 合 计 B8万元 项目产品开发及试制 B9万元 其中:购买仪器、设备 B10万元 购置生产设备 B11万元 贷款贴息 B12万元 流动资金 B13万元 销售费用 B14万元 基 建 B15万元 其 他 B16万元 附表四 基金项目执行期内取得的成果 成果名称 完成时间 成果简述： 成果名称 完成时间 附表四 基金项目执行期内取得的成果 项目在重大工程和突发事件中的应用： 附表五 基金项目执行情况总结 基金 项目 实施 情况 及合 同指 标完 成情 况 项目 验收 时的 企业 成长 情况 (包括企业资产规模、总收入、净利润、缴税总额等方面) 创新 基金 对项 目实 施和 企业 发展 带来 的影 响 企业负责人（公章）：