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长沙南方职业学院学生家庭经济困难情况调查表 学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 性别 院系/专业/班级 学号 民族 身份证号码 政治面貌 出生年月 家庭人口数 毕业学校 入学前户口 口城镇 口农村 孤残 口是 口否 单亲 口是 口否 烈士子女 口是 口否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话(固话及手机) 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生 关系 工作(学习)单位 职业 年收入(元) 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均收入 (元/年)。学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 学生本人确认上述内容后签名、按手印 学生家长或监护人确认上述内容后签名、按手印 签 章 户口所在地村委会（居委会）意见（必须如实填写该生家庭困难类型才有效） 该生家庭属于 。（非经济困难家庭、一般困难家庭、困难家庭、特殊困难家庭、低保临界困难家庭、低保家庭） 其他说明： 经办人签名： 单位名称（加盖公章）： 联系电话： 时间： 年 月 日 户口所在地镇政府民政部门意见（必须如实填写该生家庭困难类型才有效） 该生家庭属于 。（非经济困难家庭、一般困难家庭、困难家庭、特殊困难家庭、低保临界困难家庭、低保家庭） 其他说明： 经办人签名： 单位名称（加盖公章）： 详细通讯地址 联系电话 时间 年 月 日 户口所在地县（区）政府民政部门意见（必须如实填写该生家庭困难类型才有效） 该生家庭属于 。（非经济困难家庭、一般困难家庭、困难家庭、特殊困难家庭、低保临界困难家庭、低保家庭） 其他说明： 经办人签名： 单位名称（加盖公章）： 详细通讯地址 联系电话 时间 年 月 日 填表说明 1、该表作为我校学生申请家庭经济困难学生资格认定、获得国家助学贷款及各项奖助学金的重要依据，请填表人签名确认并对填写内容的真实性负责。 2、表格为一页，填写时使用黑色水笔或签字笔，表格填写应当字迹清晰、信息完整，不得涂改。 3、学生、家长及相关部门应如实填写或出具意见，如发现填写内容或意见与事实不符，取消该生困难学生认定资格并保留追究当事人责任的权利。 4、学生家庭经济困难程度按一般困难家庭、困难家庭、特殊困难家庭、低保临界困难家庭、低保家庭五类区分，困难程度由一般困难家庭→困难家庭→特殊困难家庭→低保临界困难家庭→低保家庭逐级增强，请当地民政部门根据学生家庭实际情况予以评定，如有其他需要说明的情况请在“其他说明” 处填写。 5、本次调查是指该生家庭自2011年1月1日至今的实际情况。 学校联系地址：湖南省长沙市岳麓区含浦科教园 长沙南方职业学院学生资助管理中心 邮政编码：410208 联系电话： 0731-