惠州独生子女伤残死亡家庭扶助金申请表.DOCVIP

惠州市计划生育家庭独生子女伤残死亡 申请人姓名 男方： 女方： 免 冠 一 寸 相 片 出生年月 身份证号码 户籍地（单位） 结婚时间 年 月 日 结婚证号码 生育及办理独生子女父母光荣证情况 独生子女姓名 性别 出 生 年 月 独生子女情况 独生子女伤残或死亡时间 独生子女残疾人证编号 独生子女伤残等级 独生子女父母光荣证编号 办 证 时 间 申请理由 男 方 村（居） 委会意见 书记或主任（签名）： 计生委主任（签名）： 年 月 日（盖章） 女 方 村（居） 委会意见 书记或主任（签名）： 计生委主任（签名）： 年 月 日（盖章） 男方单位或镇级人口计生办 意见 分管领导（签名）： 计生办负责人（签名）： 年 月 日（盖章） 女方单位或镇级人口计生办 意见 分管领导（签名）： 计生办负责人（签名）： 年 月 日（盖章） 县卫计局意见 经办人： 年 月 日（盖章） 备 注 家庭扶助金申请表 申请人签名：（女： ）（男： ） 年 月 日 注：1、此表一式3份，县、镇（乡、街道）、村（居）委会卫计部门各存一份； 2、提交申请表时需提交夫妻双方居民身份证、户口薄、结婚证、独生子女父母光荣证（或独生子女优待证）、独生子女的残疾人证或医疗机构出具的死亡医学证明书等原件和复印件，免冠（1寸）近照3张。