预防接种实务及冷运冷藏管理查核表.DOC

PAGE 附件8 流感疫苗接種計畫實地查核表 附件8 縣市 鄉鎮市區 醫療院所（機構）名稱： □是 □否為幼兒常規合約院所 集中接種地點： （查核項目32-40） 查核日期： 年 月 日 編號 項目 查核內容 查核結果 測試或查核 是否合格 1 冷 運 冷 藏 設 備 溫 度 監 控 依 現 有 設 備 查 核 溫度顯示器 □有 □無 查看溫度： ℃ □是 □否 2 持續紀錄器 □有 □無 測定點數： 點 最高溫度： ℃ 最低溫度： ℃ □是 □否 3 高低溫度計 共 支 是否會判讀： □是 □否 查看最高溫： ℃ 查看最低溫： ℃ □是 □否 （數量、位置） 4 溫度紀錄 □有 □無 （冷藏層） 曾經最高溫： ℃ 查看時溫度： ℃ 曾經最低溫： ℃ □是 □否 5 溫度紀錄 □有 □無 （冷凍層） 曾經最高溫： ℃ 查看時溫度： ℃ 曾經最低溫： ℃ □是 □否 6 溫度監視卡 □有 □無 （冷藏層） 共 片 批號： 變色情形： □是 □否 7 溫度監視卡 □有 □無 （冷凍層） 共 片 批號： 變色情形： □是 □否 8 進出庫指數紀錄 □有 □無 ? ? ? ? ? ? □是 □否 9 冷凍監視卡 □有 □無 末效期： 破裂：□是 □否 □是 □否 10 溫 度 異 常 因 應 依 現 有 設 備 查 核 溫度異常警報器 □有 □無 設定高溫： ℃ 設定低溫： ℃ □是 □否 （測試） 11 保全系統 □有 □無 設定高溫： ℃ 設定低溫： ℃ □是 □否 （測試） 12 發電機 □有 □無 □是 □否 會操作 測試頻率： □是 □否 （測試） 13 UPS □有 □無 □是 □否 會操作 測試頻率： □是 □否 （測試） 14 疫 苗 分 類 標 示 擺 置 置放其他不符規定食物飲料藥品 □有 □無 發現物品： □是 □否 15 使用疫苗分類盒 □有 □無 其他收納方式： □是 □否 16 擺置過於雜亂 □有 □無 異常現象： □是 □否 17 擺置過於擁擠 □有 □無 異常現象： □是 □否 18 疫 苗 安 全 疫苗依規定標示 □有 □無 未標示項目： □是 □否 19 疫苗過期 □有 □無 過期疫苗效期： □是 □否 20 打錯針預防措施 □有 □無 措施： 21 其 他 緊急聯絡人 □有 □無 □是 □否 22 疫苗管理專責人員□有 □無 □是 □否 23 保冷用品 □有 □無 用品名稱： □是 □否 24 連線網際網路設備及功能 □有 □無 □是 □否 25 配合公告事項 □有 □無 公告事項： □是 □否 26 流暢接種流程 □有 □無 接種流程方式： □是 □否 27 按規定回報接種資料 □有 □無 □是 □否 28 接種前詳細評估 □有 □無 □是 □否 29 接種名冊完整 □有 □無 受接種簽名完整□ 具醫師簽署□ □是 □否 30 動線管控 □有 □無 是 □否 31 急救設備及緊急轉送流程 □有 □無 □至少有Epinephrine □具緊急轉送流程 □是 □否 32 學校 /社區 接 種 站 查 核 項 目 適當使用保冷設備 □有 □無 □適量冰寶 □水桶 □是 □否 33 溫度監視卡 □有 □無 共 片 批號： 變色情形： □是 □否 34 冷凍監視卡 □有 □無 末效期： 破裂：□是 □否 □是 □否