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慢性乙肝诊断与治疗中的分子指标 杨志军 乙型肝炎病毒感染的现状 全球约有3.5亿人感染乙型肝炎病毒，中国有1.2亿人感染，其中每年约有1-2%会出现肝硬化或肝癌而死亡 HBV病毒颗粒感染肝细胞及DNA复制过程 慢性乙肝的诊断 HBsAg持续阳性6个月以上 HBV-DNA高于105拷贝/毫升 ALT持续升高或反复升高 慢性乙肝的分类 HBeAg阳性乙肝：HBsAg、HBeAg阳性； HBV-DNA高于105拷贝/毫升；ALT持续升高或反复升高 HBeAg阴性乙肝：HBsAg、anti-HBe阳性； HBV-DNA高于104拷贝/毫升；ALT持续升高或反复升高 诊断慢性乙肝的指标 生化指标：ALT 免疫学指标：HBsAg（携带指标）、HBeAg（活动指标） 病毒学指标：HBV-DNA HBeAg阴性乙肝缺乏病毒活动的免疫学指标，前S1可以弥补这一缺憾，提供HBeAg阴性乙肝患者病毒活动的免疫学指标 HBV-DNA检测的基本要求 虽然国内HBV-DNA检测都用实时荧光PCR法，但不同厂家的产品定量标准的赋值有差异，从而导致定量结果的差异，而准确的定量结果直接影响到对病人的诊断以及治疗方案的选择 复星HBV-DNA试剂是国内唯一一个经过标准品溯源的产品，标准品直接用国家标准定标，从而保证定量结果的准确可靠，能够为慢性乙肝患者的诊断和治疗提供更为客观的依据 慢性乙肝治疗的长期目标 防止发展成为肝硬化或肝细胞癌 在临床上，往往以比较现实的短期目标来代替长期目标 慢性乙肝治疗的短期目标 病毒抑制：表现为HBeAg血清转换和HBV-DNA阴转 肝损伤程度降低：表现为转氨酶恢复正常 完全清除病毒：表现为HBsAg消失，HBsAb出现，血清和肝细胞中检测不到HBV-DNA 从目前水平来看，不可能完全清除病毒 治疗慢性乙肝的药物 免疫调节剂：干扰素、PEG干扰素、胸腺肽 核苷类似物：拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等 拉米夫定治疗与转氨酶浓度 拉米夫定治疗一年后的HBeAg阴转率和HBV-DNA阴转率： ALT浓度低于2倍正常值高限：5% ALT浓度介于2-5倍正常值高限：26% ALT浓度高于5倍正常值高限：64% HBV-DNA定量检测的临床应用 慢性乙肝诊断 治疗监测和疗效评价 跟踪随访 预后判断 HBV-DNA定量— 慢性乙肝的诊断 HBsAg阳性六个月以上 ALT持续升高或反复升高 HBV-DNA大于105拷贝/毫升（HBeAg阳性）或104拷贝/毫升（HBeAg阴性） HBV-DNA定量— 抗病毒治疗的条件 ALT高于2×ULN（正常值上限） HBV-DNA大于105拷贝/毫升（HBeAg阳性）或104拷贝/毫升（HBeAg阴性） ATL持续正常的患者可暂不进行治疗，每隔3-6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测 ALT水平在1-2倍ULN之间，需根据具体情况(如肝活检结果等)， 在告知患者治疗的利与弊、了解患者配合程度的前提下，决定是否实施治疗。无论治疗与否均应密切随访，为治疗提供更为科学的根据 HBV-DNA定量— 慢性乙肝的治疗监测 治疗前检测患者的基线水平（ALT、HBV-DNA） 治疗开始后前三个月每月一次、以后每三个月一次检测ALT、HBV-DNA，对于HBeAg阳性患者，还需检测HBeAg 如果治疗期间HBV-DNA水平降低两个数量级，可以认为治疗有效 HBV-DNA定量— 疗效评价（1） 生化学应答：完全应答：2次监测ALT均复常(间隔1个月)；无应答：ALT未恢复正常。值得注意的是评价生化学应答时应排除其他药物或疾病对ALT升高或下降的影响 HBV-DNA定量— 疗效评价（2） 病毒学应答：完全应答按所采用的HBV DNA检测方法说明书上提供的实验敏感性和检测范围确定，临床上一般认为采用国际公认的检测方法或敏感性相当的检测方法检测HBV DNA定量105拷贝/毫升或斑点杂交法阴性为完全应答；部分应答为未达完全应答标准但HBV DNA载量下降大于2个对数级；无应答为未达上述标准 HBV-DNA定量— 疗效评价（3） 血清免疫学应答：完全应答为HBeAg/抗HBe血清转换；部分应答为HBeAg阴转但未出现抗HBe；无应答为未达上述标准。 HBV-DNA定量— 综合疗效评价（1） 完全应答为疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学所有指标均达到完全应答 HBV-DNA定量— 综合疗效评价（2） 部分应答为疗程结束时，生化学、病毒学和血清免疫学指标介于完全应答和无应答之间 HBV-DNA定量— 综合疗效