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罗湖区劳动关系矛盾调解申请表人以下申请专用请用正楷字填写编号申请日期年月日申请人基本情况姓名性别申请人数身份证号联系电话联系地址申请方式来访来信来电被申请人基本情况单位名称单位负责人单位地址联系电话申请调解事项反映情况类别拖欠或克扣工资月共人元收取押金共人元超时加班加点或未支付加班工资小时人月元辞退补偿劳动合同争议低于最低工资标准实发元月法律咨询其他问题反映事项如下以下空白不够用时可另附页续写本人保证以上所填写资料属实如果不实愿承担相应责任本人自愿申请罗湖区劳动关系矛盾调解中心对我们与被申请人之
罗湖区劳动关系矛盾调解申请表
(4人以下申请专用,请用正楷字填写)
编号: 申请日期: 年 月 日
申 请 人 基本情况
姓 名
性别
申请人数
身份证号
联系电话
联系地址
申请方式
□来访□来信□来电
被申请人
基本情况
单位名称
单位负责人
单位地址
联系电话
申
请
调
解
事
项
反映情况类别
1、拖欠或克扣工资 月共 人 元;2、收取押金共 人 元;3、超时加班加点或未支付加班工资 小时
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