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急性冠脉综合征 诊治原则 黄石市中心医院 急诊科 刘丰泉 ㈠ ACS 分类 急性冠脉综合征 （ACS） 包括： 不稳定型心绞痛 UA 无ST段抬高的急性心肌梗死 NSTEMI （大部分演变为非Q波心肌梗死） ST段抬高的急性心肌梗死 STEMI （大部分演变为有Q波心肌梗死） 猝死 （无证据） 共同的病理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成从而导致急性、亚急性心肌缺血 ㈡ ACS的病理生理基础 1、血管病变与不稳定斑块的演变 （1）稳定斑块 特征：冠脉粥样硬化斑块表层胶原纤维含 量多、厚，炎症细胞少，斑块不易破裂 （2）不稳定斑块 特征：斑块纤维帽薄、脂核大，尤其斑块 肩部炎症细胞多，斑块易破裂，稳定性差 当斑块内膜损伤或破裂时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓 ACS的病理生理基础 2、急性血栓形成 一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成血栓 半数以上的病例首发AMI和心脏猝死 出现在冠脉狭窄＜50% ACS的病理生理基础 当损伤较轻，形成的血栓以血小板为主 ——白色血栓，为非闭塞性的，冠脉血流没 有完全中断，表现为 UA 或 NSTEMI 当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形 成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓 ——红色血栓，冠脉血流完全中断 ECG 表现为 ST段抬高 ㈢ ACS转归 急性冠脉综合征 无ST段抬高 ST段抬高 NSTEMI UA NQMI QMI 诊 断 依 据 所有胸痛或胸部不适的患者，应确定CAD引起急性心肌缺血的可能性 应做早期判断，依据三项： 1. 心绞痛类型（症状） 2. ECG 3. 心脏损伤的生化标记物 诊 断 依 据 1. 心绞痛类型（症状） 心绞痛由原来的“典型” →不典型 诱发因素、疼痛部位、疼痛程度 持续时间、伴随症状、缓解方法等 ——不稳定性心绞痛 诊 断 依 据 2. ECG 即刻做12导联 （10分钟内） 对胸痛随时间延长可以缓解的患者，应尽快获得18导联ECG，若“正常”--强调复查 ECG依然是接诊后首先的检查项目，ECG有特异性或典型改变时，即使没有实验室检查也可诊断AMI并应立即实施治疗措施 诊 断 依 据 3. 测定心肌损伤的生化标记物 肌钙蛋白(cTnT/cTnI) 肌红蛋白（Mb） CK-MB （肌酸激酶同工酶） （AST） 是心脏特异的优选标记物 二、STEMI诊断标准和处理原则 （一）STEMI的诊断标准 必须至少具备以下三条标准中的两条： 1、缺血性胸痛的临床病史 2、肯定的心电图改变 3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度↑↑和 动态演变（酶谱） 注意：一些AMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且多见于老年人、糖尿病患者 强调 2、3 （二）尽可能作出相关诊断 1、病因诊断：是否冠心病 2、定位：如 急性前壁心肌梗死、罪犯血管 3、定性：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心脏形态：如心脏扩大 5、心律失常？如短阵室速 6、心功能分级 7、合并症及伴随疾病诊断：如室壁瘤 （三） 鉴别诊断 ST段抬高时：变异型心绞痛？急性重症心 肌炎？早期复极综合征？ 心肌坏死标记物增高时：急性重症心肌炎？ 主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、 气胸、胃肠道疾病 等 （四）处理原则 A、一般处理 吸氧、心电监护、血压监测、静卧制动 镇痛（充分地）： 硝酸甘油 1～2片舌下含服 可3～5分钟内 追加1次 吗啡 5～10mg 皮下注射 或 2.5～3mg 缓慢静注 保持大便通畅，肠道润滑剂，如20%甘露醇 80ml或适量，但不宜用藩泻叶 关于吗啡的应用 吗啡潜在的有害作用(降低血压、心动过缓和呼吸抑制)能导致心肌氧输送降低、动脉氧合作用减少、CO2增加和脑血流灌注不足 高龄、昏迷、呼吸抑制者忌用 可能增加死亡率 应查明胸痛原因，不盲目增加吗啡用量