心内科常见临床情况的处理策略——培训医师 (1).ppt

中山三院 江门市中心医院 广东省人民医院 北京协和医学院阜外医院（国家心脏病中心） 中山一院 南方医科大学南方医院 主要内容 1.高血压处理 2.心律失常 3.心脏评估 4.心内科常见急症处理 5.两个概念： TNI升高=心梗？ BNP升高=心衰？ 高血压分级 SBP 建议药物 1级（轻度） 140～159 mmHg 单药 2级（中度） 160～179 mmHg 双联药物 3级（重度） ≥180 mmHg 双联或三联药物 高血压急症 ≥220 mmHg 静脉+口服药物 高血压常用药物 CCB（**地平）：硝苯地平、氨氯地平 、非洛地平、拉西地平 ACEI（**普利）：培哚普利、雷米普利、依那普利、福辛普利、卡托普利 ARB（**沙坦）：厄贝沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、缬沙坦 利尿剂：钠催离、双氢克尿噻、安体舒通 Beta受体阻滞剂：倍他乐克、阿罗洛尔、比索洛尔 钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应 代表药物：硝苯地平、氨氯地平 、非洛地平、拉西地平 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并糖尿病、冠心病、外周血管病 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞 注意部分患者可出现踝部水肿 血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少 代表药物：培哚普利、雷米普利、依那普利、福辛普利、卡托普利 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg 者慎用 注意部分患者可出现干咳 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应 代表药物：厄贝沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、替米沙坦、缬沙坦 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳 利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力 代表药物：钠催离、氢氯噻嗪、安体舒通 适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用 β－受体阻滞剂 机理：β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用；还可以降低心排量 代表药物：倍他乐克、阿罗洛尔、比索洛尔 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病 降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 合适剂量开始，逐步递增剂量； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用； 合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 ＋β受体阻滞剂 ;利尿剂 ＋ACEI /ARB ; 钙拮抗剂 ＋ β受体阻滞剂 ；钙拮抗剂 ＋ ACEI /ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证，一般包含利尿剂 血压获得控制后可调整剂量但不能停药 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压 需注意的情况 中枢性降压药物：可乐定、利血平最好停用，特别是外科术前 短效降压药物不建议长期应用：尼群地平、心痛定 降压注意平稳，避免大起大落 病例一 刘某某，男，30岁，既往体健，未进行过体检 病史：因腹痛伴血压升高10余天从外院以“嗜铬细胞瘤？”转入我院泌尿外科 检查：肌酐800μmol/L, WBC 16*109/L，N 80%，Hgb 69g/L 皮质醇、VMA稍高 诊断：高血压危象：嗜铬细胞瘤？肾性高血压？2.急性胆囊炎 硝普钠（7μmg/k