肺结核的影像诊断与鉴别诊断Microsoft PowerPoint 演示文稿.pptVIP

肺结核的影像诊断与鉴别诊断 贵阳市第四人民医院 何庆发 肺结核分型 Ⅰ型：原发性肺结核（原发综合征及支气管淋巴结结核） Ⅱ型：血行播散型肺结核（急性粟粒型结核、亚急性，慢性血型播散型肺结核）； Ⅲ型：继发性肺结核： 1.侵润型肺结核（干酪性肺炎、结核球） 2.慢性纤维空洞型肺结核； Ⅳ 型：结核性胸膜炎； Ⅴ型：肺外结核。 （1998年中华结核病学会制定） 肺结核基本病变及X线表现 一 渗出性病变 结核杆菌侵入肺泡后产生炎性改变（即结核性肺炎）。含液肺泡与含气肺泡相互掺杂，病变无明显界限。 X线表现为病灶中央较深，外带逐渐变淡，边缘模糊增密的云絮状阴影。其中也可见多个密度较深的小点或小结节状阴影。 二 增殖性病灶 渗出性病灶演变为增殖性病灶，病变范围缩小而局限（因肺泡中产生肉芽组织即结核结节所形成，周围围绕正常肺泡，分界较为清楚）。 X线表现：显示为密度较深，轮廓较清楚的增密阴影（颗粒状、结节状）。 三 干酪性病灶 是渗出和增殖性结核病灶进展而产生。分为：颗粒状、结节状和团块状干酪病灶。 （1）.颗粒状干酪病灶：大多随着较多的结核杆菌经支气管或血行播散而产生，往往伴有病灶周围炎，直径一般在5mm左右，常为多发。 X线表现为散在密度较深、轮廓模糊的颗粒状阴影，较多时病灶可融合。 （2）结节状和团块状干酪病灶：这种病灶直径多在10mm以上，甚至30－40mm或更大，由于发展缓慢，其边缘往往产生纤维增生，可形成较薄的纤维包膜，如病灶直径大于20mm即称为结核球。 （二）.干酪性肺炎：多为大片渗出性结核性炎变很快干酪化所形成，有时为多个小的干酪性病灶融合而成。范围较大可涉及一个整叶，至少一个肺段。与大叶性肺炎表现相似。在大片增高的阴影中通常可见到较为透亮的液化区以至透亮的空洞。在病灶附近以至对侧肺野往往可见到播散的小叶性渗出病灶。 干酪性肺炎须经纤维化或钙化而愈合。 四 结核性空洞 是由于干酪性病灶液化与支气管相通，坏死物经支气管排出，空气进入腔内而形成。可分为单发和多发。 （一）急性空洞：由大片干酪性肺炎迅速溶解而形成空洞，边缘不规则，一个区域内可见单个或多个空洞。 （二）慢性空洞：多见于续发型肺结核，结核病灶的干酪性坏死，侵蚀支气管与之沟通而形成空洞，内层坏死物排出，周围的纤维包围层增厚而形成。 空洞类型 1.厚壁空洞：大多见于增殖干酪或纤维干酪的早期坏死溶解阶段。壁厚、边缘不规则。X线表现为边缘清楚的致密阴影中央有一壁较厚且不甚规则的空洞。液平少见。 2. 薄壁空洞：早期空洞壁较厚、边缘不规则。随着干酪物质大部溶解排出，厚壁变薄而较为光整，形成较为常见的薄壁（壁厚2－3mm）空洞。空洞呈圆形或椭圆形，内层较为光滑.可见支气管通入腔内，周围有结核灶。 3. 张力性空洞：空气进入易，排出难，可使空洞内气压增高、膨胀，体积较大，内壁光滑均匀，成为张力性空洞。 X线表现空洞大、壁甚薄而都呈园形。若洞壁周围肺泡受压不张，壁可厚达（4－5mm）。（图）壁薄而均匀，内层光滑，外缘锐利，周围有结核病灶。 4.慢性纤维空洞：慢性空洞长期存在，外层纤维薄膜逐渐增厚，伴周围肺组织纤维化牵拉，使洞的形态不规则。（图）：病灶多样，以纤维空洞为主，右上肺多个形态不规则的慢性纤维空洞，内有小液平，下方支气管播散性病灶。左上肺野有纤维钙化和增殖性病灶并有小空洞。 五 纤维化病灶 大多由增殖性病灶愈合而成。根据病灶的大小、形态、范围、可有以下几种：（一）颗粒状纤维病灶，表现为直径3－4mm左右，轮廓清楚。（二） 结节状纤维病灶，可表现为直径在10mm左右的密度较高的圆形或椭圆形结节状影。（三） 星形，不规则形、斑片状改变，因纤维收缩或纠集而形成。（四）条索状纤维病灶，肺实质呈较短的条索；间质呈较长的条索。 （图）右上密度增高、轮廓锐利、不甚规则的纤维化病灶。 （五）大片弥漫性纤维化(肺硬变) 普遍破坏后的纤维修复。肺组织主要为纤维组织替代，故又称肺硬变。使肺明显萎缩。 肺野广泛纤维钙化病灶。肺门上移、气管移位，心脏移向病侧。广泛的纤维化可累及一叶肺或大部，往往伴有胸膜的纤维增厚，整个肺透光度减低。（图）左胸壁塌陷，纵膈左移，左膈膈顶上升. 肺结核影象诊断 标准正位胸片 1.锁骨放平肺尖清楚显示。 2.两侧胸廓和胸锁关节对称。 3.肩胛骨位于肺野之外。 4.两肋膈角包于片内。 5.颈部无软组织处应为黑色。 6.肺纹理清晰显示。 7.心后缘肋骨