创伤性休克的没护理查房.pptVIP

病 情 介 绍 主查人： 娟子 案 例 ***，男，54岁，住院号****， 因“车祸致外伤后胸腹部疼痛伴神志淡漠一小时”于02-16 23:05急诊收住入院，平车推入病房，一路补液带入 神志淡漠，失血貌，T不升，P102次/分,BP80/60mmHg，双侧瞳孔等大等圆，￠2.5mm,对光反射敏感，额部有皮肤擦伤 辅 助 检 查 CT示： 右侧肋骨多发性骨折 右侧血气胸，右肺挫伤，纵膈少量 气肿 右侧胸腹壁软组织肿胀伴广泛皮下气肿 腹腔积血，肝脏片状低密度影，境界欠清，考虑肝挫裂伤可能，脾脏形态欠规则，脾周积血，脾破裂待排”。 入院后处理 立即予： 扩容，两路静脉快速补液， 吸氧 置胃管，备血等各项术前准备。 02-17-00:00在全麻下行右胸腔闭式引流术+剖腹探查+肝修补+胆囊切除+脾切除术 术后转ICU监护治疗 护理问题 1、组织灌注减少：与失血性休克、肝脾破裂出血有关； 2、恐惧：与大出血危及生命有关； 3、疼痛：与外伤引起的骨折、内脏损伤有关； 4、皮肤完整性受损：与外伤有关； 5、气体交换受损：与微循环障碍，肺挫伤、胸腔出血、无自主呼吸等有关 6、潜在并发症－与损伤器官再出血有关 护理措施 1、接到急诊入院通知后，立即准备抢救所需物品，通知值班医生。对病人的外部情况进行粗略的评估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升 2、扩容，选择血管宜在上肢，在抗休克的同时迅速做好术前准备 护理措施 3、尿液的观察：记录每小时尿量，如发现病人尿量减少，颜色呈浓茶色，说明有效循环血量不足或肾功能损害，给予加速输液，甚者急诊检查肾功能；如为鲜红色尿液，说明有肾挫伤，应该及时报告医生，给予对症处理。 4、医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变，并随时根据血压变化调节滴速；必要时加速输液或加压输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足； 护理措施 5、准确记录24小时出入水量，仔细观察病人皮肤色泽、弹性等，严密监测体温，及时使用降温措施； 6、出血的预防：评估病人是否有出血征象， 7、保持呼吸道通畅 8、保持病人舒适体位，翻身，做好生活护理，使用床栏、约束带，保持肢体功能位，并行肢体按摩，补充足够的水分； 损伤性血胸的临床表现 根据出血量、出血速度和病人的体质而有所不同。 成人血胸量≤0.5L为小量血胸，可无明显症状；0.5～1L为中量；1L为大量。 低血容量休克症 胸腔积液征象。 血胸并发感染时，出现高热、寒战、疲乏、出汗、白细胞计数升高。 进行性血胸的判定 脉搏逐渐增快、血压持续下降；经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降 血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低 胸腔穿刺因血凝固而抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸腔阴影继续增大。 胸腔闭式引流量每小时超过100ml，持续3-4小时无减少倾向 治疗：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗；进行性血胸应及时行开胸探查手术。 气管移位的判断 检测方法：右手食指和无名指放在锁骨的胸骨端，中指放在气管上，观察两边距离是否相等。 是由于机体遭受外界有害治病因素或机械性致伤因子的侵袭从而引起人体组织结构连续性破坏及神经—体液因子失调与急性微循环障碍，以致有效循环血量锐减，使重要生命器官组织灌注不足，导致细胞急性缺血、缺氧为特征的综合症。 创伤性休克的临床表现 损伤部位 损伤程度 出血量 临床特点 “5P”征 皮肤苍白(pallor) 冷汗(perspiration) 神志淡漠(prostation) 脉搏细弱(pulselessness) 呼吸急促(pulmonary deficiency) 休克指数=脉率/收缩压(mmHg) 一般正常为0.5左右。 如指数=1，表示血容量丧失20%～30%；如果指数1～2时，表示血容量丧失30%～50%。 正常人尿量约50ml/h。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过滤量下降尿量减少是观察休克的重要指标。 中心静脉压（CVP） 正常值: 5～10cmH2O 中心静脉压测定方法： 中心静脉压插管是在严格无菌操作下，自右侧颈外静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，然后用三通管分别接有刻度的玻璃测压管、静脉导管（选用硅胶管，长度在30cm以上，口径较粗为宜）、输液管。测压玻璃管的零点应与右心房中点（平卧位第4肋间腋中线）置于同一水平面。测压时，输液管和测压管相通，先将液体充满测压管，然后夹紧输液管而使静脉导管与玻璃测压管相通，测压管内液体迅速下降，至一定水平不再下降时，液平面在量尺上的读数即为中心静脉压。测压结束，将测压管夹住，开放输液管，使