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医师定期考核表(简易程序) 考核年度:2013-2014
姓名
性别
出生年月
年 月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年 月
医师资格证书编码
取得时间
年 月
医师执业证书编码
取得时间
年 月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
医易
师程
申序
请理
简由
本人签名: 年 月 日
本人签名: 年 月 日
执业机构评定意见: 同意□ 不同意□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见: 同意□ 不同意□
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量 合格□ 不合格□
完成工作质量 合格□ 不合格□
完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□
执业机构评定意见 合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见 同意□ 不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见: 合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见 同意□ 不同意□
个
人
述
职
本人签名 年 月 日
执业机构评定意见: 合格□ 不合格□
执业机构盖章 年 月 日
考核机构复核意见 同意□ 不同意□
考核结果
考核结论 合格□ 不合格□
考核机构盖章 年 月 日
备注
注:1、在选定的□内打“√”。、
2、考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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