《病历书写基本规范》.ppt

第五章 其 他 1.住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写 2.特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行 3.中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定 4.电子病历基本规范由卫生部另行制定 （第三十四～三十八条） 病历书写中的主要问题 首次病程记录的诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划过于简单 对策： 1.明确要求：首程的书写要求和疾病的诊断标准 2.综合、归纳、分析 3.上级医师要及时指导、修改 4.制定规章制度，定期培训 病历书写中的主要问题 病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 病历书写中的主要问题 诊疗计划： 1．一般护理项目 2．诊断计划：写明拟查具体项目，不能用笼 统性词句，无重要遗漏 3．治疗计划：治疗原则+具体治疗方案（药 名、剂量、用法） 4．已将病情和诊疗计划告知患者，患者知情 同意 病历书写中的主要问题 病程记录不能反映病情变化，缺乏对变化的病情、辅助检查结果及医嘱更改的分析 注意点： 1. 应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。 2.应有各种检查结果的分析。对重要的化验及特殊检查的结果，应分析其在诊断与治疗上的意义。对原诊断进行修改或有新的诊断确定，均应在病程中记录并充分说明理由。 病历书写中的主要问题 注意点 3.采取的每项治疗措施、更改原有治疗方案或增加其他治疗措施，均应说明理由，并记录所取得的效果及所出现的不良反应。记录重要医嘱的更改及其理由。 4.记录各种诊疗操作的详细经过，包括施行术前的准备、家属谈话(必要时)、施术过程、术中发现、施术时病人的感觉、施术后患者有无不良反应等。 病历书写中的主要问题 对策： 首先上级医师必须规范查房内容，并具条理性 上级医师必须亲自审阅下级医师记载的本人查房记录内容，并做修改后亲笔签名 要强化教学意识，规范查房分析 上级医生查房记录过于简单（尤其是第一次查房意见记录） 病历书写中的主要问题 上级医师查房记录的内容： （1）补充的病史及体征。 （2）诊断、鉴别诊断、治疗措施、疗效的分析，要 反映本学科的学术水平。 （3）下一步诊疗意见。 病历书写中的主要问题 手术相关记录过于简单 要求： 1．手术前一天必须有病程记录。术前一定要有第一术 者、麻醉师查看病人的病程记录。 2．术前要求查乙肝五项、HCV—Ab、梅毒抗体HIV—Ab 、凝血功能等。 3．术前小结（所有手术都要写） 4. 及时完成手术记录 5. 术后至少连续3天记病程记录 术前准备 1.已做完的检查结果的分析记录，主要评估有无影响手术实施的异常检查结果、术中及术后需特别关注的异常检查结果等。术前还需要检查的具体项目 2.麻醉医看病人的记录（绝不能缺少，否则为丙级病历） 3.患者单位及家属对手术意见 手术计划 1.拟行手术日期 2.拟施手术名称和术式（规范全称，不可用缩写或代号） 3.术者（真名、全称，禁用职称和代号） 4.拟施麻醉方式 5. 术中可能遇到的问题及防范措施，术后并发症及注意事项 术前小结的主要内容： 术前诊断 手术适应症（手术目的）和禁忌证 术前准备和手术计划： 病历书写中的主要问题 术前讨论 中等以上手术、病情较重，手术难度风险较大，本院首次开展的新手术，未定术式的手术，特殊手术等必须书写前讨论。 主要内容： （1）主持者、参加讨论者的姓名 （2）术前准备、手术指征、手术方式、手术步骤 及术中注意事项、麻醉和手术前后可能出现 的意外及防范措施、预后估计 （3）与家属谈话的记录、手术申请报告及批示 （4）详细记录上级医生的指示，科内或院内