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- 2019-07-07 发布于天津
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大连市贫困肢残儿童机构康复训练救助审批表姓名性别男女出生日期年月日家庭住址户口类别农业户非农业户家长姓名与残疾人关系联系电话宅电手机致残原因先天性或发育障碍疾病早产产伤窒息感染创伤或意外伤害中毒原因不明其他肢残类别偏瘫截瘫脑瘫骨关节疾患截缺肢畸形颅脑损伤脊柱损伤脊柱脊髓伤损周围神经损伤儿麻后遗症其他既往医疗康复情况手术康复治疗药物治疗使用假肢矫形器及辅助器具传统方法其他家庭经济状况城乡低保户市优抚对象户低收入家庭其他困难家庭康复训练起始时间年月日年月日康复训练机构机构名称电话康复训练效果显效有效
大连市贫困肢残儿童机构康复训练救助审批表
姓 名
性 别
男 □
女 □
出生
日期
年 月 日
家庭住址
户口
类别
□农业户
□非农业户
家长姓名
与残疾人关系
联系
电话
宅电
手机
致残原因
先天性或发育障碍□ 疾病□ 早产□ 产伤□ 窒息□ 感染□
创伤或意外伤害 □ 中毒□ 原因不明□ 其他
肢残类别
偏瘫□ 截瘫□ 脑瘫□ 骨关节疾患□ 截/缺肢□ 畸形□
颅脑损伤□ 脊柱损伤□ 脊柱脊髓伤损□ 周围神经损伤□
儿麻后遗症□ 其他
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