病情观察及危重病人支持性护理.pptVIP

第十九章;学习目标:;危重病人 病情严重，随时可能发生生命危险的病人均称为危重病人。;;第一节危重病人的支持性护理;;(一）一般情况的观察;1、表情与面容;（1）急性面容 （2）慢性面容 （3）病危面容 （4）二尖瓣面容 ;（1）、急性病容;（2）、慢性面容;（3） 病 危 面 容;（4）、二 尖 瓣 面 容;2、皮肤与粘膜 观察内容：有无瘀斑、出血点、黄疸、水肿、皮疹和发绀。 瘀斑、出血点——提示凝血功能障碍 黄疸——提示肝胆疾病 皮疹——皮肤疾病、过敏等 发绀——提示缺氧 水肿——提示心、肾功能衰竭或低蛋白血 症等;3、姿势与体位;4、饮食与营养;5、排泄物、呕吐物及引流液 1、排泄物——尿、粪、汗、痰液等。 2、呕吐物——胃肠道内容物。 观察内容：次数、量、颜色、气味及伴随症状，必要时送检。 如：喷射状呕吐—常见于颅内高压。 柏油样便—常见于上消化道出血。 3、引流液——胸腔、腹腔、肝胆引流液，胃肠减压吸出液 观察内容：量、颜色、性质及引流管是否通畅。 ; ;P——反映病人的心血管功能和循环血量 观察:脉率、节律(快慢)、强弱，并分析相应的原因。 如： ★心率＞140次/分或 ＜60次/分、间歇脉、脉搏短绌 ——提示病情有变化 ; R——观察：频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难、伴随气味。 ★R＞40次/分 或＜8次/分、点头样或潮式样呼吸——提示病情危重;Bp——是危重病人重要的病情参数 观察:Bp高、低、脉压差，并分析相应的原因 如： ★血压过高、过低或不稳定 ——病情危重 ★收缩压、舒张压持续增高 ——高血压危象 ;（三）、意识状态;◆兴奋状态 谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性失调状态。 ◆抑制状态 嗜睡→意识模糊→昏睡→昏迷 嗜睡：是一种病理性的倦睡； 病人处于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，一旦刺激去除则又迅速再入睡。; 意识模糊：又称朦胧状态，病人仍保持基本的反应和简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。 昏睡：是接近人事不省的意识障碍。病人处于熟睡状态，不易唤醒。虽然在强烈刺激下，如大声唤其姓名、摇动其身体或压迫眶神经等，勉强可唤醒，但也毫无表情，答话答非所问，很快又再入睡。;昏迷（浅昏迷和深昏迷）;●观察内容：大小、形状、对光反射 ;异 常 瞳 孔; （六）、特殊药物治疗病人的观察;案例分析:;入院后测：T37.5℃，P102次/分，R22次/分，Bp180mmHg/110mmHg。查：神智不清，压眶上神经后病人出现痛苦表情，瞳孔等圆大，直径约0.3cm，对光反应迟钝，左侧肢体肌力减退，小便失禁。 辅助检查：CT检查结果：“脑出血”。 过去史：有高血压史12年。 请列出病情观察的内容和对异常作出判断。;[护理措施] 1、密切观察病情变化及记录，发现异常及时报告医生，积极配合急救处理。 2、保持呼吸道通畅 ⑴昏迷病人头偏一侧。 ⑵及时吸痰与清理呕吐物，防窒息。 ⑶病情许可应多翻身、拍背，防继发感染。 3、确保安全 ⑴对意识不清的病人，可使用保护具。 ⑵对牙关紧闭的病人，防咬伤。 ⑶避免光线、噪音的刺激引起抽搐。;4、做好眼、口鼻及皮肤的护理 ⑴眼的护理： a、保持清洁 b、保护角膜：眼睑不合闭—涂金霉素 软膏或盖凡士林纱布 ⑵口腔护理，2次/天 ⑶皮肤的护理 ：保持清洁卫生，病情许 可多翻身，防压疮 5、补充营养及水分 ⑴对不能进食：给予鼻饲或V高营养支持。 ⑵对液体不足，按医嘱补液;6、做好排泄的护理 ⑴尿潴留：诱尿或导尿； ⑵尿失禁：接引留袋或导尿； ⑶保持尿管固定、通畅，防感染。 ⑷便秘：给予缓泻剂或灌肠。 ⑸大便失禁：应保持皮肤清洁干燥。 7、加强引流管护理： 固定、通畅及注意观察。 8、注重心理护理;第二节 危重病人的抢救技术 一、抢救工作管理 抢救小组(科室主任为负责人) ↓ 制定抢救方案—→医生负责抢救指令 ↓ 护士制定抢救护理计划(如：病情观察、准备抢救物品等) ↓ 抢救小组分工、配合 ↓ 护士做好交接班; 抢救工作的管理 ;二、抢救室的设备及管理 1、抢救床 2、急救车 3、抢救器械 4、抢救室的管理——“五定”