内科消化病例1(2)..pptVIP

内科病例讨论1 组员：黎丽萍 2008111154 吕瑞婷 2008111155 梁衍胜 2008111156 曾繁睿 2008111157 何建坤 2008111158 王艳君 2008111159 徐 杰 2008111160 祝明光 2008111162 患者男性，67岁，退休干部 主诉：乏力、腹胀、尿黄3个月，呕血伴排黑便2天 现病史：患者3个月前起无明显诱因出现全身疲倦乏力，食欲减退，厌油腻，进食后上腹饱胀不适，恶心，无呕吐。自觉尿量较前减少约1/3，尿黄如浓茶样，无尿频、尿急、尿痛。双踝轻度浮肿，呈凹陷性。患者自服中药治疗（具体不详），症状无明显改善。2天前上午患者进食后出现恶心，随后呕吐鲜血约300毫升，伴排柏油样便1次，约200克，自觉头晕、乏力，无腹痛。无畏寒、发热，即到本院急诊留观，检查血常规：WBC 3.94*10^9/L，RBC 3.04*10^12/L,Hb 67g/L,BUN 11.9mmol/L,予“止血芳酸、垂体后叶素、肝泰乐”等治疗。留观期间共呕吐暗红色血液2次，量约2000毫升，排柏油样便2次，量为200克，有轻度头晕、心悸、乏力。为进一步诊治收入我院。病程中出现颜面、双目黄染，偶有牙龈出血，无鼻衄。起病以来，体重变化不详。 既往史：20多年前患“急性黄疸型乙型病毒肝炎”，谓“已愈”，无继续服药及复查。 个人史：嗜酒30余年，饮白酒5两/日，嗜烟20余年，10支/天。 家族史：无异常 体格检查 T 37.8 C ，P 116次/分， R 20次/分 ， BP 150/85mmHg 发育正常，营养中等，慢性肝病面容。嗜睡、呼之可应，反应迟钝，对答不完全切题，体查尚合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，可见蜘蛛痣、肝掌。腹膨隆，全腹可见腹壁静脉曲张，血流方向正常，肝于右锁骨中线肋下约1cm,质中等硬，边锐，无触痛，脾于左锁骨中线肋下约2cm，质中等硬，边钝，无触痛，移动性浊音(++),肠鸣音6—8次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，肌张力增高，扑翼样震颤。 实验室检查及辅助检查 血常规： WBC12.37*10^9/L（4-10），N 0.759（0.3-0.7）， RBC 3.24*10^9/L（3.5-5.5）,Hb 70g/L（120-160）, Plt 89*10^9/L（100-300）; 尿常规：胆红素（+），尿胆原（+），大便潜血（++++） 血氨 74.0umol/L,BUN8.04mmol/L（1.8～6.8） 乙肝两对半：HBsAg(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+) 肝功能： 谷丙转氨酶 ALT91u/L（5-40）， 谷草转氨酶 AST 165u/L（8-40），r-GT63U/L（5-50）,总蛋白45g/L（60-80）,白蛋白24g/L（35-55）,球蛋白21g/L（20-30）,A/G=1.16（1.5-2.5）; 电解质： K 4.28mmol/L（3.5-5.5）, Na 129.7mmol/L（135-145）,CL 106.1mmol/L（96-105） 腹部B超： （1）肝脏增大，肝区光点增粗增密，分布不均； （2）脾大，脾静脉内径1.3cm(0.4～0.7),门静脉内径1.8cm(1.0-1.2)； （3）腹水 问题一 上消化道出血的最常见的三大原因是什么。该病人的病因是什么？ 答： 1.上胃肠道疾病和门静脉高压 2.上消化道邻近器官或组织的疾病 3.全身性疾病，血管性疾病、血液病等 该病人的病因是门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 问题二该病人上消化道出血应与哪些疾病鉴别？ 答：1.食管炎 2.食管癌 3.消化性溃疡 4.胃癌合并出血 5.急性胃粘膜损害 问题三 该病人的基础病变是什么？诊断依据是什么？ 答：肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，诊断依据是肝穿刺活组织检查发现明确的病理改变 问题四 该病人消化道出血的病因确诊应行什么检查？ 答：X线钡餐检查，胃镜检查 该病人有肝性脑病昏迷前期的表现吗？依据是什么？ 答：有，体格检查示：嗜睡，反应迟钝，对答不完全切题，肌张力增高，扑翼样震颤 该病人的治疗原则是什么？ 答：一、一般治疗： 　　(1)休息 肝功能代偿者，宜适当减少活动，失