康复医学科诊疗工作常规-广州体育职业技术学院.PDFVIP

第六章 康复医学科诊疗工作常规 周 同 体育保健与康复系 本章内容 第一节 康复医学科的病历和治疗处方书写常规 一、康复病历的特点 二、病历书写 三、治疗处方 四、康复治疗记录 第二节 康复医学科工作常规 一、医疗质量管理常规 二、治疗室工作常规 三、 治疗室安全规范 四、康复医学科仪器维护 第一节 康复医学科的病历和 治疗处方书写常规 一、康复病历的特点  康复医学科的诊疗对象主要是有功能障碍需要 全面康复的残疾人或（和）具有功能障碍的慢 性病、老年病患者，康复病历与其他临床科室 的病历不同，有其自身的特点，特别强调以功 能障碍和功能评定为中心。 康复病历的特点 1 ．以功能障碍为中心 2 ．重视功能评定 3 ．注重综合评估 4 ．强调三期评定 二、病历书写 ( 一 ) 住院病历 综合医院康复医学科的病历书 写与要求应符合卫生部病历书写规范的 要求。但由于康复医学有其自身特点和 要求，因此其病历的书写，也要充分反 映出康复医学的特点。 二、病历书写  住院病历的书写内容主要包括对患者 进行问诊、体格检查、功能评定、各 种实验室检查、影像学检查、临床诊 断、康复诊疗计划等几方面。 一般资料  包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业 、籍贯、民族、住址 ( 或工作单位 ) 、入院日期、记录日期，病史陈述者 ( 如患者不能自述病史时，还要记录 陈述者与患者的关系 ) 及可靠性等。 主诉  患者就诊时最主要的症状、功能 障碍及主要伴随症状，以及这些 症状持续的时间。 现病史  应围绕主诉，叙述疾病、损伤或残疾发生的原因、时间 经过，症状出现的部位、性质与程度、症状的变化、伴随 症状，疾病的趋势与诊治的经过，并了解患者的适应情况。 康复病历要侧重描述以下几个方面：  (1) 身体伤病原发的部位及由此造成功能障碍的部位、范 围与时间。  (2) 功能障碍的内容、性质和程度。  (3) 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响 。  (4) 疾病的趋势与以往诊治的情况 。 过去史  指患者过去的健康情况及患过何种疾 病，应主要包括神经系统、骨关节与 肌肉系统、心血管系统、呼吸系统等。 重点记录与现在疾病的病情相关的病 史如外伤、手术等，以便了解患者之 前的基础功能水平。 系统回顾  在标准的系统回顾病史中，康复医学 科医师应着重神经系统、心肺系统和 肌肉骨骼系统疾病的回顾。 个人史  包括精神状况、生活方式、饮食习惯 嗜好 文化程度 专业、工作经历 收入 居住 条件等。  详细的个人史有助于了解患者康复治疗的依 从性，制定患者康复治疗的计划和康复 目标 ，并有助于对患者是否重返家庭或重返工作 岗位等进行咨询和指导。 家族史  了解家族遗传病史 家族成员的构成 、健康情况、经济情况及患者在家庭 中承 的责任和义务等。 心理社会史  目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对 疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心 理负 ，因此掌握患者的心理状态可以为有针 对性的心理治疗奠定基础。  另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生 设施、周围环境 交通状况 邻里关系及附近 医疗和福利设