不育症治疗费补助金交付申请书-磐田.DOCVIP

PAGE 様式第１号（第７条関係） 不育症治療費補助金交付申請書 年　　月　　日　 　　磐田市長 申請者　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所〒　 　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　印　 電話番号　　　　　　　　　　　 　　磐田市不育症治療費補助金について、下記のとおり交付を申請します。 記 対象者 夫 妻 フリガナ 　 　 氏名 　 　 生年月日 年　月　日（　歳） 年　月　日（　歳） 補助金の振込先金融機関名 銀行 金庫 農業協同組合 （　　　　　　　　） 本店 支店 （　　　　　　　　） 口座種別 普通?当座 口座番号 　 フリガナ 　 口座名義人 　 不育症治療に要した自己負担額 　　円 ※承認?不承認決定年月日 年　月　日 ※交付決定額 円 過去の補助金の受領等の状況 受領の有無 回数 時期 自治体名 有?無 回 年　月頃 　 　　裏面に本申請に係る注意事項及び添付書類について記載していますので、確認してください。  　(注) 　　１　※印の欄は、記入しないでください。 　　２　申請の際には、印鑑、補助金の振込先金融機関の通帳の写しを持参してください。 　　３　申請書は、原則として治療等の終了日の属する年度内に提出しなければなりませんが、１月から３月までに受けた治療等については、不育症治療の終了日から起算して９０