难治性高血压的治疗策略.pptVIP

难治性高血压的治疗策略 概述 难治性高血压是高血压领域中最难攻克的堡垒之一，其心肌梗死、心力衰竭、卒中、终末期肾病等严重并发症的发生率明显升高。 难治性高血压中以原发性高血压为主(90%±)，占高血压患者的 15-20%。 继发性高血压大多表现难治性高血压，10-30%难治性高血压是继发性高血压。 难治性高血压的发病率各家报道不一，有低至2％，也有高达50％。 究其原因主要是对难治性高血压的诊断和治疗不规范所致。 难治性高血压原因的筛查 判断是否为假性难治性高血压：测量方法不当、白大衣高血压 影响血压的原因和并存的疾病因素： (1)患者未按时按量服药，出现不良反应不及时就医。　　(2)医生用药量太小或选药不当不足以控制血压。　　(3)患者为急进型恶性高血压。　　(4)患者同时服用能使血压升高的药物如口服避孕药、抑制鼻粘膜充血药、抗抑郁药、拟交感神经药、非类固醇抗炎药及肾上腺素类固醇等。　　(5)高血压伴有肾功能衰竭、肾血管性高血压、过量饮酒、体重增加及摄盐过多、慢性疼痛和长期焦虑等。　　(6) 继发性高血压患者原发病因未解除者。 难治性高血压的治疗 非药物治疗 生活方式干预措施应当作为治疗的基础。 提倡健康的生活， 积极改善患者的生活方式包括： a.减轻体重： 建议体重指数（BMI） ≤ 24kg/ m2; b.合理膳食：限制钠盐摄入， 每人每日 5 g; 减少脂肪摄入， 占总热量的25％以下； 补充适量优质蛋白， 占总热量的15％左右； 注意补充钾和钙； 多吃富含维生素C的食物， 如蔬菜、水果等； c戒烟限酒，男性每日乙醇量 25g,女性每日乙醇量 12.5g; d.增加适当的体力活动和体育锻炼； e.减轻精神压力，保持心理平衡， 避免精神过度紧张、情绪激动， 避免应激， 减少熬夜， 保持优质的睡眠。 提高患者用药依从性 服用多种药物， 药物剂量计算复杂以及自付比例高的患者依从性差。 应用以下多种方法来提高患者的依从性： 难治性高血压的药物治疗 利尿剂在所有降压药物中是最有效的控制顽固性高血压的药物； 肾功能正常的患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氢氯噻嗪常用剂量为12.5mg-50mg/d，氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪。 慢性肾病患者应根据患者肾功能水平调整利尿剂，肾小球滤过率(eGFR)40ml/min/1.73m2，襻利尿剂可能是必需的，呋塞米为短效药物，每天至少2次，也可选择半衰期较长的托拉塞米。 如高血压仍控制不理想的患者， 可考虑双重利尿治疗 （25~ 50mg/ d螺内酯加双氢克尿噻或襻利尿剂） , 可以使收缩压下降20~ 25mmHg, 舒张压下降10~ 12mmHg, 难治性高血压的药物治疗 盐皮质激素抑制剂（MRA）： 顽固性高血压患者中原发性醛固酮增多症发生率高，在多种药物联用的基础上加用MRA有明显的降压作用。 2008年美国心脏病协会关于顽固性高血压的专家共识指出，多药联合治疗时， 选用盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯、阿米络利可进一步降低顽固性高血压患者的血压， 该疗法安全有效。 难治性高血压的药物治疗 盐皮质激素抑制剂（MRA）： 螺内酯治疗难治性高血压的剂量范围是20-40mg/d,要注意检测血清钾，其不良反应时乳腺不适，半或不伴有乳腺增生，多见于男性。 伊普利酮是一种高选择性的MRA，不仅可以有效降压，还可以延缓肾脏疾病的进展。 肥胖（特别是女性）患者往往存在胰岛素抵抗，而胰岛素可增加钠重吸收。对此类患者，应及早考虑加用螺内酯或伊普利酮。 阿米洛利是阻断上皮细胞Na+通道的MRA，和螺内酯一样安全且耐受性好，它没有与螺内酯相关的性激素副反应，但为一种储钾利尿剂，仍存在高钾血症的危险。 难治性高血压的药物治疗 联合用药： 联合用药可使80%以上的高血压患者达标。 目前临床应用≧3种药物联合治疗多为经验性，联合应用不同作用机制的降压药物是合理的。 难治性高血压的药物治疗 联合用药： 包括噻嗪类利尿剂在内的联合方案较无此类药物的联合方案降压效果更好。ACEI/ARB、CCB与噻嗪类利尿剂的三药联合方案或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案降压效果及患者的耐受性均较好，能够针对血管升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效，每种药物都要给予足够剂量和合适的用药次数。 难治性高血压的药物治疗 联合用药： 效果仍不理想者可在加用一种降压药如螺内酯、 β受体阻滞剂、a受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）。 ACEI/ARB、CCB 与利尿剂联合应用的基础上，加用不同种类的CCB也是可以的，比如氨氯地平基础上的联合