心肌梗死的诊断治疗 (61p).ppt

心肌梗死的诊断治疗the diagnosis and treatment of myocardial infarction 梅州市中医医院 内科 江汉奇 概 述 心肌梗死：是心肌缺血坏死。在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 流行病学 欧美常见，美国每年约有80万人发生心肌梗死，45万人再梗死。 我国北京80年代急性心肌梗死发病率为64.01/10万人口，90年代增至男性169/10万人口，女性96/10万人口，在我国呈增长的趋势。 发病机理 在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，20-30分钟以上即致心肌坏死。 诱因 晨起6-12点，交感神经活动增强——心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高 饱餐，进食多量脂肪后——血液粘稠度增高 重体力活动、情绪激动、血压剧升、用力大便——左室负荷加重 休克、脱水、出血、外科手术、心律失常——心排量降低 病理 冠状动脉病变： 几乎所有的心肌梗死都是由冠状动脉粥样硬化和通常在此基础上的冠状动脉血栓形成所致。 心肌病变 冠状动脉闭塞后20～30min，被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。1～12h之间大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质则充血、水肿，伴有多量炎症细胞浸润。 坏死组织1～2周后开始吸收并逐渐纤维化，在6～8周形成瘢痕愈合。 心脏冠状动脉供血和室壁 左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁,下壁,窦房结;房室交界区 右冠状动脉： 右室壁 左室后壁（多数） 左室下壁（多数） 窦房结;房室交界区 左主干：左室广泛前壁 病理生理 表现为左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化，严重者可发生泵衰竭——心源性休克或急性肺水肿。 AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭，按Killip分级可分为： Ⅰ级 无明显心力衰竭 Ⅱ级 有左心衰竭，肺部啰音50%肺野 Ⅲ级 急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音 Ⅳ级 心源性休克等血流动力学变化 临床表现 一、先兆症状 多数患者发病前数日至数周有乏力、胸部不适、心绞痛等前去症状，其中以初发型心绞痛和恶化型心绞痛最多见。 如及时治疗，部分患者可避免发生心肌梗死。 临床表现 二、症状 1、疼痛　胸痛是最突出的症状，其特点与心绞痛相似，但更严重，持续时间在半小时至数小时以上，硝酸甘油不能缓解；病人神情焦虑，辗转不安，这与心绞痛发作时被迫停止活动迥然不同。 2、全身症状 发热、心动过速、白细胞增高、血沉加快。吸收热，24-48小时出现，体温38℃左右，很少达39℃，持续约1周。 临床表现 3、胃肠症状　急性心肌梗塞，尤其是下壁心肌梗塞，当膈受刺激时可表现为剑突下或右上腹剧痛，伴恶心、呕吐、腹胀，患者常误为“胃病”，临床上亦可能误诊为“急腹症”。 4、心律失常　急性心肌梗塞头24～48小时心律失常发生率最高。尤其室性心律失常是早期死亡的主要原因. 某些心律失常的类型与心肌梗塞部位及预后有密切关系。 5、心力衰竭主要是左心衰竭，可于急性心肌梗塞发病后数天内或心源性休克、疼痛好转阶段出现。 6、低血压和休克 临床表现 三、体征 1、心脏体征　 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢 1／4病人心尖部第一心音减弱；大多数病例出现奔马律。 在急性心肌梗塞过程中，心尖部新出现的收缩期杂音最常见的原因是乳头肌功能不全。当乳头肌断裂时心尖部出现全收缩期杂音；室间隔破裂时在胸骨左缘出现全收缩期返流性杂音并有震颤。 可有各种心律失常。 临床表现 2、血压 几乎所有患者都有血压降低，大面积心肌梗塞者可发生休克。 3、其他　当有心律失常、心衰、休克时可有相应体征；部分病人体温升高在38～39℃之间，持续1周左右，可能与心肌坏死物质的吸收有关。 实验室检查 　　 1、病始1～2天白细胞可增至10.0～20.0×109／L，中性粒细胞增多； 嗜酸粒细胞减少或消失； 红细胞沉降率增加； C反应蛋白（CRP）升高。 上述异常可持续1～3周。 　 实验室检查 实验室和其他检查 一、心电图 急性心肌梗塞时心电图有典型的表现及演变规律 （一）典型表现 　1．在面向坏死区周围的心肌损伤区的导联出现ST段呈弓背形向上抬高，或呈水平或上斜形向上；背向坏死区的导联则表现为ST段对应性压低。　2．病理性Q波　表现为Q波的时限、深度增加或出现切迹。 3．面向坏死区周围的缺血区的导联出现T波倒置