心胸血管外科临床技术操作规范(1).docx

PAGE \* MERGEFORMAT 5 第一章 各种检查术 第一节 胸腔穿刺术 【适应证】 1．有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。 2．通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。 3．缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。 4．向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。 【禁忌证】 无明确禁忌证。 【操作方法及程序】 1．术前准备 （1）穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第 2 前肋间，若是 抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第７、８肋间。若为包裹积液或少量积液 穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。 （2）胸腔穿刺包、局麻药物等物品 （3）向家属及患者详细说明，取得患者配合和家属理解 2．麻醉与体位 （1）麻醉：皮肤消毒，铺单后，用１％～２％利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺 点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液 体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。 （2）体位：一般为坐位，如病情较重可取半卧位。 3．手术步骤 （1）局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部， 下一肋骨的上缘进入胸腔。这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的 标志，避免进针过深而伤及肺组织。有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落 空感，表明针头已进入胸腔。也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示 针头是否进入胸膜腔。 （2）当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管 钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过 10cm 长的乳胶管 与一个 30ml 或 50ml 的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管 钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。然 后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比较方便，操 作可由一人完成。 【注意事项】 1．穿刺过程中应严密观察病人的呼吸及脉搏状况，对于有紧张心理的个别病人 9 应事先消除畏惧，穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应 的处理。 2．穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。一般以针头进入胸腔 0.5～1.0cm 为宜。在抽吸过程中，肺的复张牵拉刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸 壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。 3．每次穿刺原则上是抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过 1 000ml，以后每次抽液不超过 1 500ml。若因气胸或积液使肺长期受压，抽吸时 速度不要过快，以免复张性肺水肿发生，当病人主诉胸闷难受时则应停止操作。 第二节 胸腔闭式引流术 【适应证】 1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸，血胸（中等量以上）。 2、气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。 3、血胸（中等量以上）、乳糜胸。 4、急性脓胸或慢性脓胸胸腔内仍有脓液、支气管胸膜瘘、开胸术后。 【禁忌证】 1．凝血功能障碍或有出血倾向者。 2．肝性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。 【操作方法及程序】 1．术前准备 （1）认真了解病史，根据 X 线胸片、ＣＴ等影像学资料以及超声检查协助定位， 尤其是局限性或包裹性积液的引流。 （2）准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管；引流液体 一般选用外径约 0.8cm 透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭 式引流袋或水封瓶。 （3）张力性气胸应先穿刺抽气减压。 （4）向家属及患者详细说明，取得患者配合和家属理解 2．麻醉与体位 （1）麻醉：1％～2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层 以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气 体后即可确诊。 （2）体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第２肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿 刺点选在第７～８肋间腋中线附近；局限性积液须依据Ｂ超和影像学资料定位。 3．手术步骤 10 （1）沿肋间做 2～3cm 的切口，用２把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨 上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体 喷出。 （2）用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着 撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应进入胸内 3-5cm 左右。引流管远端接 水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。 （3）缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。 （4）也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引 流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流