肺动脉栓塞早期识别和治疗.ppt

腐蚀很严重》添加缓蚀剂》现有缓蚀剂效果不好》设计 传统》计算机辅助》药物分子设计 受体、配体》配体思想》QSAR》3D。 * 多排螺旋CT血管造影 直接征象：低密度充盈缺损 间接征象：楔型密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张 诊断PE敏感性90%，特异性78%-100%，有替代肺血管造影之势。 局限性：对亚段以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。 SDCT或MDCT显示肺段及以上水平的血栓是肺栓塞的足够证据 对于无DVT而有孤立性亚段血栓的患者的处理仍不明确。 多排螺旋CT血管造影 *2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism 肺动脉造影 敏感性98%，特异性95-98%， 是诊断肺栓塞的“金标准” 直接征象：充盈缺损，伴或不 伴轨道征的血流阻断 间接征象：肺动脉造影剂流动 缓慢，局部低灌注，静脉回流 延迟。 通常在非侵入性检查不能明确 诊断时应用 对溶栓抗凝治疗有禁忌的患者 明确诊断的同时进行介入治疗 正 常 肺栓塞 肺栓塞 CASE 1 患者，女，74岁 1年前劳累及情绪激动后出现心前区疼痛、胸闷、气短 10天前胸痛再次发作，伴明显活动后气短，胸闷 心电图检查提示V1-V6 T波倒置改变 按“冠心病”诊治，效果不佳 既往高血压病史20年，最高血压160/90mmHg 冠脉造影未见异常 治疗前 治疗前 治疗后 治疗后 下腔静脉及肺动脉造影 急性心肌梗死； 主动脉夹层； 急性心包填塞； 上呼吸道或肺部感染； 慢性支气管炎及肺心病； 此外，PE还需与自发性气胸、急性肺不张、心肌炎、肋软骨炎、纵隔气肿、心肌病、焦虑症胸膜炎、支气管哮喘及心源性哮喘、血管神经性晕厥等疾病相鉴别。 鉴别诊断 患者26岁男性 主诉：化脓性阑尾炎术后5天，胸闷气短1天； Bp 90/60mmHg 动脉血气：低氧血症 D—二聚体：2.0mg/l 下肢静脉超声：未见下肢静脉血栓形成 诊断：肺栓塞？！ 注意对PE的鉴别诊断（CASE 2） 鉴别诊断 注意对PE的鉴别诊断（Case 2） 鉴别诊断 肺不张 2008年欧洲ESC急性肺栓塞危险分层的主要指标 ?临床指标 休克?????????????????? 低血压a 右心室功能不全指标??? 超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低 或压力负荷过重 螺旋CT示右心室扩大?????????????????? BNP或NT-proBNP升高?????????????????? 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物???? 心脏肌钙蛋白T或I阳性b a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 b：心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。 危险度分层 肺栓塞早期死亡风险 推荐治疗 临床表现(休克或低血压) 右室功能不全 心肌损伤 高危(15%) + a a 溶栓或肺动脉血栓摘除术 中危 (3-15%) - - - + + 住院治疗 + - - + 低危(1%) - - - 早期出院或门诊治疗 2008年欧洲ESC急性肺栓塞危险分层 a:当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。 可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 寻找其他 病因 阳性 阴性 按肺栓塞治疗 考虑溶栓或介入、 血栓切除 寻找其他病因 *2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism 缺乏其他检 查或病情 不稳定 病情稳定且 具备增强 CT检查条件 是 否 肺栓塞的诊断流程： 治疗 抗凝治疗 全身溶栓治疗 导管介入 手术取栓 下腔静脉滤器置入 肺栓塞的治疗策略 Michael R. Jaff et al. Circulation.2011, 123:1788-1830 需要治疗的 疑诊肺栓塞 无右室负荷加重的 次大面积肺栓塞 次大面积、大面积 肺栓塞 无右室负荷加重的 次大面积肺栓塞 华法林 抗凝治疗 抗凝治疗 华法林 抗凝治疗 评估病情严重程度的临床证据 及溶栓的指证 1.休克或呼吸衰竭的证据 低血压（SBP90mmHg） 或休克指数（心率、收缩压）1.0 或呼吸抑制（SaO295%合并Borg评分8，或 意识障碍