福建省医疗机构消毒供应中心（室）考核细则.doc

— PAGE 4 — — PAGE 11 — 福建省医疗机构消毒供应中心（室）考核细则 项目 考核内容 分值 评分方法及判定标准 组织管理20％（200分） 1、管理体系（40分） （1）医院重视消毒供应中心（室）的建设，将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。在分管院长或护理部等相关职能部门的直接领导下开展工作，设科护士长或护士长。 20 1.无院领导或护理部分管扣6分 2.未设科护士长或护士长管理扣6分 3.无纳入医疗质量管理扣8分。 （2）护理、医院感染管理、人事、设备及后勤等管理部门应在各自的职权范围内履行管理职责，在设备购置、安装、维修、物资供应等方面予以保证，定期检查维护，并有记录。压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，有工作运行记录，无安全隐患。专人负责 HYPERLINK /cssd.asp \t _blank 消毒供应中心设备的维护和定期检修，并建立设备档案。 20 1.一个职能部门未履行职责扣10分。 2.设备无购置审核记录、无定期维护记录、压力蒸汽灭菌器无计量部门定期检测记录、无工作运行记录各扣5分 3.无专人负责 HYPERLINK /cssd.asp \t _blank 消毒供应中心设备的维护和定期检修扣5分 4.护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应中心（室）建设与管理给予指导，对消毒及灭菌效果进行指导和监督，定期进行检查和评价。不到位的，酌情扣2～10分 2、人力资源管理（40分） （1）根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置人员，包括注册护士、消毒员、技术工人。中青年应达到总人数的70％，人员与床位之比2～3：100，其中床位≥1000张的综合性医院人员与床位之比应至少达到2.5：100，且注册护士不少于总人数的1/3。 15 人员编制不能满足工作需要扣10分 （2）人员资质符合国家要求，护士长应具备大专及以上学历或主管护师以上职称，接受过专业岗位培训且从事本专业工作至少三年，护士必须持有护士注册执业证。 10 人员资质不符合要求，1人扣2分。 护士长资质不符合要求扣5分 （3）CSSD的专业人员应接受与其岗位职责相应的专业系统培训，持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗。消毒员必须经过省或市级专业培训，持证上岗。 10 消毒员无持证上岗扣5分。 护理人员无近三年岗位培训资料或记录扣5分 （4）患有活动期传染病及精神障碍性疾病等的人员不得从事消毒供应中心（室）的工作。 5 1项不符合要求扣2分 3.规章制度（80分） （1）CSSD各项规章制度健全符合《医院消毒供应中心管理规范》的要求，如消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）、安全管理、质量追溯、职业防护、临床沟通反馈、持续质量改进等制度 30 规章制度缺1项扣5分，无定期修订扣5分 （2）各岗位人员职责明确，工作安排合理，根据工作量弹性排班。 20 职责不明确扣5分，1人不能履行职责扣2分，未实行弹性排班扣2分 （3）有CSSD停水电汽、灭菌器故障、生物监测阳性及突发事件等应急预案符合规范要求，体现专科特色 20 缺1项应急预案扣5分，无体现专科特色扣2分 （4）有年度工作计划和季度工作重点，对不同层级的工作人员有针对性的培训计划，并有实施记录。 10 年度工作计划和季度工作重点、培训计划及实施记录缺1项扣5分 4.专业培训（40分） （1）建立消毒供应中心工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。每年选派技术骨干参加专业学术培训。所有人员应完成当年继续教育学分。 20 无继续教育制度扣10分，有制度未实施扣5分，未选派技术骨干参加专业学术培训交流扣5分 （2）护理人员知晓消毒供应中心洁污分开流程规定与履职要求。 5 不知晓洁污分开流程规定扣2分，回答不完整扣1分 （3）建立科室业务学习计划，每月至少1次专业相关知识学习和理论考核，每季度至少1次消毒供应中心护理专业技能考核，并记录。 15 业务学习及理论、技能考核缺1次扣1分 建筑环境布局20％（200分） 1．规模与面积（40分） 消毒供应中心（室）设计符合国家相关的消毒隔离法规和标准，建筑面积与医院规模相适应，满足功能需要并兼顾未来发展的需要。2013年3月1日后新建、改建、扩建的医疗机构消毒供应中心（室）床位与建筑面积之比应达到1:0.8－1.0m2，100张床位以下医院最小建筑面积应大于70M 40 1.建筑面积小于要求20％扣5分，小于要求30％扣10分，小于要求50％不得分。 2.布局不合理扣10分 3.与医院规模不相适应扣10分。 2.建筑位置（30分） 建筑位置合理，不宜建在地下室或半地下室；宜接近手术室、产房和临床科室；周围环境清洁，无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。 30 1．选址不合理