纳雍县2014年城乡居民基本医疗保险实施方案.docVIP

1 - 1 - 纳雍县2014年城乡居民基本医疗保险实施方案 为进一步提升全县新型农村合作医疗城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民基本医疗保险”）保障水平和参合群众受益率，切实加强城乡居民医保基金管理，不断提高基金使用效益。根据《贵州省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（黔府发〔2012〕36号）和国家六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）及贵州省卫生厅、财政厅、民政厅《关于我省2014—2016年度新农合参合群众个人缴费标准等问题的通知》（黔卫发〔2013〕78号）、《毕节市2014年城乡居民基本医疗保险实施方案》（毕府办通〔2013〕195号）及《贵州省卫生厅关于调整2014年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知》（黔卫发〔2014〕8号）等文件精神，特制定本方案。 一、指导思想 坚持大病统筹为主，兼顾受益面；坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余；坚持便民利民宗旨，全县范围内住院即时即报；坚持合理利用卫生资源，适当拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，合理引导病人到基层医疗机构就诊；在本年度内保持政策的稳定性和连续性。 二、基本原则 全县范围内实行“十个统一”的县级统筹管理，即“统一参保范围、统一基金管理政策、统一补偿政策、统一服务监管政策、统一信息管理、统一筹资标准、统一现场减免、统一考核标准、统一收费标准、统一药品目录”。 （一）统一参保范围 2014年城乡居民基本医疗保险参保范围为：全县除参加城镇职工基本医疗保险以外的城乡居民（含在校大学生）；外地来我县务工未在原居住地参保的人员。 （二）统一筹资标准 1、2014年筹资标准为390元/人/年，其中财政补助320元/人/年（各级财政补助标准待中央和省补助政策出台后按规定执行），个人缴费70元/人/年。 2、对低保户、重点优抚对象、计划生育独生子女户和二女绝育户、重度残疾人等特殊人群的参保金缴纳，按相关部门的规定执行。 （三）统一基金管理政策 城乡居民基本医疗保险基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金和大病医疗保险基金，2014年筹资总额为每人每年390元，其中290元用于住院统筹和大病医疗保险统筹（大病医疗保险统筹基金按全市统一规定执行），100元用于门诊统筹。按照“市级统筹、分级管理”的原则，住院统筹基金和门诊统筹基金县级使用、县级管理，大病医疗保险基金实行市级统筹。 （四）统一补偿政策 1、补偿原则 （1）坚持大病与门诊医疗费用兼顾补偿普遍受益的原则。 （2）坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余。既要将新农合基金最大程度地用到参合群众身上，又要保证医疗机构合理、合法的医疗收入，同时防止基金透支，确保基金安全。 （3）坚持便民利民宗旨。在确保基金安全的前提下，县内定点医疗机构实行现场减免制度，推进市级和省级定点医疗机构协议实行现场减免，简化报销补偿程序，确保补偿资金及时兑现。 （4）坚持合理利用卫生资源。适当拉开不同级别医疗机构的起付费和补偿比例，合理引导病人到基层医疗机构就诊。 （5）保持政策的稳定性和连续性。原则上补偿方案确定后在本运行年度内不再作调整，以确保参合群众公平享受补偿政策。 （6）坚持网络报审医疗费用。所有城乡居民在县内定点医疗机构就医产生的医疗费用必须通过贵州省新型农村合作医疗管理系统进行报审（费用数据于当天内实时上传，村卫生室所产生的费用数据以周为时间段进行上传）。不按时进入该系统的费用视为放弃申报补偿，经办机构不予审核补偿。 2、补偿模式及付费方式 （1）补偿模式：全县统一实行住院补偿+门诊统筹补偿+特殊病种门诊补偿＋大病补偿模式。 （2）付费方式：付费方式可根据实际情况采取预付制和后付制。实行预付制时不得超过当次应拨付资金量的80%； 3、住院补偿 住院补偿标准按医疗机构等级确定不同起付线和补偿比例，县内未评定等级的定点民营医疗机构按一级医疗机构起付线和补偿比例执行。 （1）起付线 ①一级定点医疗机构100元；二级定点医疗机构200元；三级定点医疗机构（含二级专科医院）500元；毕节市以外的政府办医疗机构1000元；纳雍县以外的非定点民营医疗机构1500元。②每次住院都应交起付费。 = 3 \* GB3 ③低于起付线以下的看病就医费用由个人自付。 （2）补偿比例 参保患者在各级定点医疗机构住院，符合城乡居民基本医疗保险报销范围的住院费用按比例予以补偿。一级定点医疗机构85%；二级定点医疗机构（或一级专科医院）75%；三级定点医疗机构（或二级专科医院）65%；毕节市以外的政府办医疗机构（不分级别）55%；纳雍县以外民营医疗机构（不分级别）35%。具体见下表： 一级定点 医疗机构 二级定点医疗机构（一级专科医院） 三级定点医疗机构（二级专科医院） 跨毕节市