全动脉化冠状动脉搭桥术.pptVIP

非体外循环下双乳内动脉Y型桥的全动脉化冠状动脉搭桥术 历史 ARTHER M VINEBERG1903 – 1988 1960年代, VINEBERG氏手术—乳内动脉心隧道术,是治疗冠心病的外科标准术式。 历史 再发心绞痛 血管桥的退性行变 原发疾病的冠状动脉硬化病变发展－已搭桥的冠脉或未搭桥的冠脉 如今我们知道 乳内动脉的通畅时间在15－20年以上 当病人的乳内动脉桥通畅，而所有的静脉桥都闭塞了，其仍能存活15年以上。 用乳内动脉桥的病人，可以减少再次冠脉搭桥的机率 乳内动脉桥与静脉桥的通畅率是有显著差异的（10年通畅率90＋％对50－60％） 双乳内动脉与单乳内动脉的长期通畅率要高 原因 静脉桥的闭塞原因是内膜增厚和缺乏血管内皮保护因子－NO的释放，因而缺少对其内膜的保护。 动脉桥可以有释放包括NO在内的多种血管内膜保护因子，使其有对抗痉挛和内膜增厚的内在能力。乳内动脉是最突出的。 原因 左乳内动脉：1.可以减少术后心梗的发生率 2.可以减少再次冠脉搭桥的机率 3.可以 延长病人（即使是70＋岁） 的长期生存率 最终目的 使每根桥血管长期通畅 避免桥血管的闭塞 保护左室的功能 用乳内动脉桥的几种常见全动脉化的术式 LIMA-D or(and)-LAD, RIMA-RCA LIMA-D-LAD,RIMA-CX(经横窦) RIMA-LAD(跨中线),LIMA-CX LIMA-D-LAD, RIMA-LIMA 吻合成Y 或T型桥,到达CX 和RCA区域 桡动脉 近10余年,有重新应用于冠脉搭桥手术 桡动脉直径略大于乳内动脉 术中可以与乳内动脉同时采集 长度18-22cm,可以用作游离的血管桥 可以与左乳内动脉吻合成Y型桥 主要的靶血管是:回旋支和右冠脉系统的血管 乳内动脉与桡动脉的不同 管壁较薄 管腔较大 不易痉挛 内皮舒张因子的释放 不易硬化 有较好的血液滋养 相同点 乳内动脉与桡动脉桥能提供相同的血流量 疑问:这种Y型的组合血管桥是否能为心脏的左心系统提供足够的血流量? “Y型组合桥的血流量的储备要少于单独的血管桥” Genichi Sakaguchi Japan Ann Thoracic surgery 2003;76:1340 流量完全能胜任心脏静息和负荷的心脏供血 LEMMA M. et al 16th Annual meeting of European Assoc. of CVTS MONACO sept22-25-2003 粗大的侧支血管构成了全动脉化的血运重建 乳内动脉的取材方法哪种好?是带蒂的(Pedicled),还是骨骼化的(Skeletonized) 半骨骼化(Semi-skeletonized)的是最佳的方法 原因 去除了乳内动脉周围的胸内筋膜,可以增加血管流量,并减少术后的低流量综合症的发生 Choi J.M. Ann thorac surgery 1996-61 Wendler O Enr.J.cardiothoracic surgery 1999-15. 有完好的血管蒂,就可以给与游离下来的乳内动脉的管壁良好的滋养,使其的组织结构不发生改变. Daly C ,et all J.thoracic C.V surgery-1988-96 . 在取材完全骨骼化的乳内动脉时应注意: 避免形成管腔内的血肿 过度的剥脱血管外膜 会使局部血管退变,以及脂蛋白的堆积,造成血管腔的狭窄 游离的乳内动