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忻州市房屋建筑和市政工程 安全监督备案登记表 工程名称： 民心家园廉租房1#—17#楼、1#、2#商住楼 建设单位：忻州市华悦房地产开发有限公司 填表日期： 年 月 日 忻州市建筑安全管理站 二〇一二年六月 建筑工程安全生产监督备案表 安全监督备案登记证号： 工程名称 工程地址 工程类别 （房屋建筑、市政工程、装饰装修） 工程规模 总 造 价 建筑高度 结构类型 层 数 计划开竣工日期 拟创建标准化工地 （省级、市级、县级） 建 设 单 位 建设单位 法定代表人 项目负责人 移动电话 其他管理人员 年龄 职务 职称 专业 分工 备注 监 理 单 位 监理单位 法定代表人 资质证号 资质等级 项目总监理 工 程 师 移动电话 注册执业 资格证号 其他监理人员 年龄 注册执业 资格证号 专业 岗位 安全培训 情 况 备注 施工总承包单位 总承包单位 安全生产 许可证号 有效期 资质证号 资质等级 法定代表人（实际控制人） 移动 电话 安全生产考核合格证号 晋建安A 企业主管安全负责人 移动 电话 安全生产考核合格证号 晋建安A 企业技术负责人 移动 电话 安全生产考核合格证号 晋建安A 总承包单位管理人员名单（可附表） 姓 名 性别 年龄 岗 位 安全生产考核 合格证号 有效期 备注 项目负责人 晋建安B 项目技术负责人 专职安全管理 人员 晋建安C 特种作业人员名单（可附表） 姓 名 年龄 工种 建筑施工特种作业人员证 书 编 号 有效期 备注  分包单位情况 企业名称 资质等级 安全生产许可证号 有效期 分包内容 分包单位管理人员名单（可附表） 姓 名 性别 年龄 岗位 安全生产考核合格证号 有效期 备注 项目负责人 晋建安B 项目技术负责人 专职安全管理 人员 晋建安C 分包单位特种作业人员名单（可附表） 姓名 年龄 工种 建筑施工特种作业人员证书编号 有效期 备注 分包单位情况 企业名称 资质等级 安全生产许可证号 有效期 分包内容 分包单位管理人员名单（可附表） 姓 名 性别 年龄 岗 位 安全生产考核合格证号 有效期 备注 项目负责人 晋建安B 项目技术负责人 专职安全管理 人员 晋建安C 分包单位特种作业人员名单（可附表） 姓 名 年 龄 工 种 建筑施工特种作业人员证书编号 有效期 备注 ? 施工 单位 意见 ? 该工程开工前各项安全措施已经落实，具备正常施工条件，填报情况属实，请予备案。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? 负责人： 年 月 日（公章） ? ? 监理 单位 意见 ? 经检查，该工程已经具备正常施工条件，符合安全生产要求，填报情况属实，请予备案。 ? ? ?? ? ? ? ? 负责人： 年 月 日（公章） ? ? 建设 单位 意见 ? 该工程安全条件符合有关标准，已经具备开工建设条件，填报情况属实，请予备案。 ? ? ? ?? ? ? ? ? 负责人： 年 月 日（公章） ? ? 建筑 安全 监督 机构 意见 ? 该工程有关资料收到，予以备案。 ? ?? ? ? ? 负责人： 年 月 日（公章） ? ? 附表1：地上、地下管线及建（构）筑物等有关资料移交单 工程名称 建设单位 施工单位 移交日期 移交内容: ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 项目负责人： ?建设单位 项目经理部（章） ? ? ? 年 月 日 ? 项目负责人： ? 施工单位 项目经理部：（章） ? ? ? 年 月 日 ? 总监理工程师： ? 监理单位 项目监理部：（章） ? ? ? 年 月 日 注：本表由建设单位填写,建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 附表2：安全生产、文明施工措施费拨付情况及拨付凭证 工程名称 ? 工程造价（万元） 拨付时间 实际拨付（万元） 备 注 ? ? ? 注：本工程安全费用为： 万元（占工程造价的 %） （拨付凭证复印件粘贴处） 附表3：